Как оформить, справка 086 для лагеря образец?
Справка 086/у для лагеря
Вот подробный образец справки 086/у для предоставления в детский лагерь:
Штамп медицинского учреждения
Справка
Форма 086/у
О состоянии здоровья ребенка
Выдана: ФИО ребенка (полностью), дата рождения, учащийся номер школы, класс номер класса.
Адрес проживания: адрес ребенка.
- Общая информация
Осмотрен врачом (указываются специалисты):
- Педиатр: заключение дата осмотра, здоров
- Оториноларинголог: заключение дата осмотра, здоров
- Офтальмолог: заключение дата осмотра, зрение в норме
- Стоматолог: заключение дата осмотра, полость рта здорова
- Невролог: заключение дата осмотра, патологий не выявлено
- Хирург: заключение дата осмотра, без патологий
- Основные медицинские данные
- Рост: указать рост
- Вес: указать вес
- Артериальное давление: указать значение
- Состояние кожи и слизистых оболочек: указать состояние
- Аускультация сердца и легких: норма/патология
- Перенесенные заболевания
- Инфекционные заболевания: перечислить перенесенные или "не болел(а)"
- Хронические заболевания: указать, если есть
- Противопоказания к пребыванию в лагере
Противопоказаний не выявлено / указать противопоказания при наличии.
- Прививки
- Прививки согласно возрасту сделаны: да/нет
- Дата последней прививки от столбняка: дата
- Дата последней реакции Манту: дата (результат норма/отклонение)
- Эпидемиологическое окружение
Ребенок контактировал / не контактировал с инфекционными больными. Эпидемический очаг отсутствует.
- Физическая подготовленность
Группа здоровья: основная/подготовительная/специальная.
- Дополнительно
- Педикулез: не выявлен
- Сыпь: отсутствует
Дата: дата выдачи справки
М.П. Подпись врача ______________________
Подпись главного врача _______________
Этот образец может отличаться в зависимости от региона и требований лагеря.
