Справка 079у для лагеря образец заполнения

Как написать, справка 079у для лагеря образец заполнения?​

Образец заполнения справки 079/у для лагеря

1. Шапка документа:

• Медицинская организация:
  
  ГБУЗ "Городская поликлиника № X"
  
• ФИО врача и номер лицензии:
  
  Иванов Иван Иванович, лицензия № XX-XX-XX
  
• Адрес медицинской организации:
  
  г. Москва, ул. Ленина, д. 10
  
• Дата выдачи справки:
  
  10 сентября 2024 года
  

2. Основная часть:

• ФИО ребенка:
  
  Петров Петр Петрович
  
• Дата рождения:
  
  15 мая 2010 года
  
• Домашний адрес:
  
  г. Москва, ул. Гагарина, д. 5, кв. 23
  

3. Информация о состоянии здоровья ребенка:

• Сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях:
  
  Не болел
  
• Контакт с инфекционными больными за последние 21 день:
  
  Не было контактов
  
• Хронические заболевания:
  
  Отсутствуют
  
• Прививки:
  
  • АКДС: 02.06.2010
  • КПК: 10.09.2011
  • Полиомиелит: 03.03.2012

4. Информация о физических ограничениях:

• Медицинские противопоказания к физическим нагрузкам:
  
  Не выявлено
  
• Рекомендации по физической активности:
  
  Может участвовать во всех видах спортивных мероприятий
  

5. Заключение врача:

• Ребенок может посещать лагерь:
  
  Да
  
• Дополнительные рекомендации:
  
  Отсутствуют
  

6. Подписи и печати:

• Подпись врача:
  
  Иванов И.И.
  
• Печать медицинского учреждения:
  
  (М.П.)
  

Примечание: справка заверяется подписью и печатью лечащего врача и печатью медицинского учреждения.

 

[Cybertronix]

Ещё похожие записи:

Справка кнд 1120101 образец
Справка 4н образец
Справка на танцы образец заполнения
Справка доклад образец на военнослужащего
Справка об ущербе при пожаре образец