Как написать, справка 079у для лагеря образец заполнения?
Образец заполнения справки 079/у для лагеря
1. Шапка документа:
- Медицинская организация:
ГБУЗ "Городская поликлиника № X"
- ФИО врача и номер лицензии:
Иванов Иван Иванович, лицензия № XX-XX-XX
- Адрес медицинской организации:
г. Москва, ул. Ленина, д. 10
- Дата выдачи справки:
10 сентября 2024 года
- ФИО ребенка:
Петров Петр Петрович
- Дата рождения:
15 мая 2010 года
- Домашний адрес:
г. Москва, ул. Гагарина, д. 5, кв. 23
- Сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях:
Не болел
- Контакт с инфекционными больными за последние 21 день:
Не было контактов
- Хронические заболевания:
Отсутствуют
- Прививки:
- АКДС: 02.06.2010
- КПК: 10.09.2011
- Полиомиелит: 03.03.2012
- Медицинские противопоказания к физическим нагрузкам:
Не выявлено
- Рекомендации по физической активности:
Может участвовать во всех видах спортивных мероприятий
- Ребенок может посещать лагерь:
Да
- Дополнительные рекомендации:
Отсутствуют
- Подпись врача:
Иванов И.И.
- Печать медицинского учреждения:
(М.П.)