Как составить, справка 063 образец?
Справка 063/о – это медицинская справка, которая подтверждает состояние здоровья ребенка и обычно требуется для поступления в образовательные учреждения, лагеря, спортивные секции и другие организации. Документ фиксирует прививки, заболевания, перенесенные ребенком, и общие рекомендации медицинского специалиста.
Образец медицинской справки 063/о
Шапка документа:- Наименование медицинского учреждения. Например: ГБУЗ "Городская поликлиника № XX".
- Адрес медицинского учреждения. Полный адрес, контактный телефон.
- Медицинская форма № 063/о.
- ФИО ребенка:
(Фамилия, Имя, Отчество полностью)
- Дата рождения ребенка:
(День, месяц, год рождения)
- Место жительства ребенка:
Полный адрес проживания.
- Наименование образовательного учреждения:
Школа, детский сад или другая организация, куда предоставляется справка.
- Прививочный статус:
Указывается вся информация о сделанных прививках в хронологическом порядке с датами:
- Против туберкулеза (БЦЖ)
- Против кори, краснухи, паротита
- Против гепатита В
- Против дифтерии, столбняка, коклюша (АКДС)
- Против полиомиелита
- Против гриппа (по необходимости)
- Информация о перенесенных заболеваниях:
Заполняется лечащим врачом. Включает информацию о перенесенных инфекционных болезнях и наличии хронических заболеваний (если есть).
- Заключение врача:
Записывается итоговое заключение медицинского специалиста о состоянии здоровья ребенка:
- "Здоров" или "Рекомендуется наблюдение".
- Дополнительные рекомендации для учебного заведения (физическая активность, диета и пр.).
- Подписи и печати:
- Подпись лечащего врача, указание его ФИО.
- Подпись заведующего или главного врача медицинского учреждения.
- Печать медицинской организации.
Эта справка подтверждает, что ребенок прошел обязательные прививки и медицинское обследование, и может посещать учебное или другое заведение.