Как оформить, справка 026 у для школы образец?
Справка 026/у — это медицинский документ, необходимый для поступления ребенка в школу. В ней содержатся данные о состоянии здоровья ребенка, перенесенных им заболеваниях, прививках и возможных противопоказаниях к занятиям физкультурой. Примерный образец справки выглядит следующим образом:
Государственное учреждение здравоохранения
Поликлиника №___Адрес: ____________
Телефон: ____________
Медицинская справка № 026/у
о состоянии здоровья ребенка для учебных заведений
1. Персональные данные:
- Ф.И.О. ребенка: ________________________________________
- Дата рождения: ________________________________________
- Пол: _______________
- Адрес проживания: ________________________________________
- Телефон: ________________________________________
2. Данные о родителях/законных представителях:
- Ф.И.О. матери: ________________________________________
- Ф.И.О. отца: ________________________________________
- Контактный телефон родителей: _______________________
3. Прививки (сведения из прививочного листа):
- Дифтерия (АКДС): ________
- Коклюш: ________
- Столбняк: ________
- Полиомиелит: ________
- Корь: ________
- Паротит: ________
- Гепатит B: ________
- Вакцина от гриппа: ________
- Ветряная оспа (если была прививка): ________
- Прочие прививки: ________
4. Перенесенные заболевания:
(Сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях)5. Аллергические реакции:
(Есть/Нет, если есть — на что именно)6. Данные осмотров врачей-специалистов:
- Педиатр: _______________________________________________
- Хирург: ________________________________________________
- ЛОР: ___________________________________________________
- Офтальмолог: ___________________________________________
- Невролог: _______________________________________________
- Стоматолог: _____________________________________________
- Дерматолог: _____________________________________________
7. Данные о физическом развитии ребенка:
- Рост: ____________ см
- Вес: ____________ кг
8. Группа по физической культуре:
(Основная / Подготовительная / Специальная / Освобожден)9. Заключение:
Ребенок может посещать образовательное учреждение. Ограничений по здоровью: ______________________________.10. Дата заполнения справки: ___________________
11. Подписи врачей:
- Врач: ____________________________________
- Печать лечебного учреждения
