Как написать, ресо мед доверенность образец?
Образец доверенности для предоставления медицинских услуг (РЕСО Мед)
Доверенность
г. ________________ «_» ________ 20 г.
Я, ___________________________________________,
(Ф.И.О. доверителя полностью)
паспорт: серия ________ № ____________, выдан ______________________
(кем и когда выдан паспорт)
проживающий по адресу: ____________________________________________
настоящей доверенностью уполномочиваю __________________________________,
(Ф.И.О. представителя полностью)
паспорт: серия ________ № ____________, выдан ______________________
(кем и когда выдан паспорт)
проживающего по адресу: ____________________________________________,
представлять мои интересы в АО «РЕСО-Гарантия», в том числе в отделе медицинского страхования (Программа ДМС «РЕСО Мед»), со следующими полномочиями:
- Осуществлять подачу, получение и подписание документов, связанных с предоставлением медицинских услуг в рамках программы добровольного медицинского страхования (ДМС).
- Получать информацию о предоставляемых медицинских услугах, состоянии здоровья, диагнозе, ходе лечения и иных сведениях, связанных с моим медицинским обслуживанием.
- Обращаться в страховую компанию от моего имени по всем вопросам, связанным с выполнением условий договора ДМС, в том числе подписывать документы на получение возмещения или иных выплат.
- Подписывать все необходимые документы, связанные с указанными действиями.
Подпись доверителя: ____________
(Ф.И.О. доверителя полностью)
Подпись представителя: ____________
(Ф.И.О. представителя полностью)
Примечание: Доверенность может потребовать нотариального заверения, в зависимости от требований страховой компании и характера полномочий, которые передаются представителю.