Как написать протокол сестринской деятельности образец заполнения
Протокол сестринской деятельности
Дата: 30 августа 2024 года
Время: 10:00
ФИО пациента: Иванов Иван Иванович
Возраст: 58 лет
Пол: Мужской
Диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадии, сахарный диабет 2 типа
Медицинская сестра: Петрова Мария Васильевна
Отделение: Кардиологическое
1. Оценка состояния пациента
Общее состояние:
Пациент находится в сознании, активен, жалуется на головные боли и усталость. По словам пациента, в последние дни отмечается ухудшение самочувствия.
Параметры жизненных функций:
- Температура тела: 36,7°C
- Пульс: 80 уд/мин, ритмичный
- Артериальное давление: 160/95 мм рт. ст.
- Частота дыхания: 18 уд/мин, ровное
- Сатурация кислорода: 97% (на воздухе)
Пациент выглядит уставшим, бледен, без выраженных отеков. В анамнезе сахарный диабет, поэтому следим за уровнем глюкозы в крови.
2. Проведенные мероприятия
Лекарственная терапия:
- Гипотензивное средство: Принял "Каптоприл" 25 мг, 1 таб. (утром, после завтрака)
- Сахароснижающее средство: Принял "Метформин" 500 мг, 1 таб. (после обеда)
- Измерение уровня глюкозы в крови: 8.5 ммоль/л (до еды)
- Измерение артериального давления: 160/95 мм рт. ст. (по утрам)
- Очищение кожи: Проведено гигиеническое очищение с применением антисептического раствора (антисептическое средство: хлоргексидин).
- Обработка кожных покровов: Применен увлажняющий крем на основе глицерина для предотвращения сухости и трещин.
- Уход за ногтями: Подстрижен ногти на руках и ногах для предотвращения травм.
Пациенту рекомендовано:
- Поддерживать сбалансированное питание, избегать продуктов, содержащих много сахара и соли.
- Измерять уровень глюкозы в крови 2 раза в день и фиксировать результаты.
- Контролировать артериальное давление ежедневно и при необходимости обращаться за консультацией к врачу.
- В случае ухудшения состояния или появления новых симптомов немедленно сообщать медицинскому персоналу.
- Следить за приемом лекарств по назначению.
- Обеспечить регулярные визиты к врачу для контроля за состоянием пациента.
- Обеспечить пациента необходимыми средствами для контроля глюкозы и артериального давления.
Следующие процедуры и действия:
- Контроль уровня глюкозы в крови — 31 августа 2024 года, 9:00
- Контроль артериального давления — 31 августа 2024 года, 9:15
- Принятие следующей дозы лекарств — 31 августа 2024 года, по назначению
Пациент сообщает о возможной аллергии на некоторые препараты; необходимо уточнить у врача и скорректировать терапию при необходимости.
Подпись медицинской сестры:
Петрова М.В.
Подпись врача (если требуется):
Сидоров А.Н.
Дата заполнения протокола: 30 августа 2024 года
Этот образец протокола охватывает основные аспекты сестринской деятельности, включая оценку состояния пациента, проведенные мероприятия, инструкции для пациента и его родственников, а также планирование последующих действий.
