Протокол на больничный лист образец

Как написать протокол на больничный лист образец​


Протокол на больничный лист — это документ, который подтверждает оформление больничного листа, а также может содержать подробности о медицинской документации, предписанной лечащим врачом, и дополнительных действиях, необходимых для оформления данного документа. Вот образец такого протокола, оформленный в деталях:

Протокол оформления больничного листа

Дата составления: [дата]

Место составления: [название медицинского учреждения]

ФИО пациента: [Фамилия Имя Отчество]

Дата рождения: [дата рождения пациента]

Адрес проживания: [адрес пациента]

Номер медицинской карты: [номер карты]

ФИО лечащего врача: [Фамилия Имя Отчество]

Специальность врача: [специальность врача]

1. Описание случая:

В соответствии с обращением пациента [ФИО пациента] к врачу [ФИО лечащего врача] от [дата обращения] с целью медицинского обследования, проведено обследование и установлено следующее:

  • Диагноз: [указать диагноз или предположительный диагноз]
  • Дата начала заболевания: [дата]
  • Описание клинических проявлений: [краткое описание симптомов и состояния пациента]
  • Проведенные медицинские исследования и их результаты: [перечислить исследования и их результаты]
2. Решение по оформлению больничного листа:

На основании вышеуказанного медицинского заключения, а также результатов обследования, врач принял решение о необходимости предоставления пациенту больничного листа.

3. Сроки и рекомендации:

  • Срок нетрудоспособности: [указать срок нетрудоспособности, например, с [дата начала] по [дата окончания]]
  • Рекомендации по лечению и режиму: [описать рекомендации, включая назначенные лекарства, процедуры, режим отдыха и ограничения]
  • Дополнительные обследования или консультации: [если необходимо, указать дополнительные обследования или консультации, которые должны быть проведены]
4. Действия пациента и медицинского учреждения:

  • Пациенту предоставлен оригинал больничного листа, который должен быть передан работодателю.
  • Копия больничного листа и медицинские документы переданы в медицинскую документацию.
  • [Если применимо] Подготовлен запрос в страховую компанию или другие организации, если это требуется для оформления пособий по временной нетрудоспособности.
5. Подписи и печати:

Подпись лечащего врача: ________________

ФИО врача: [Фамилия Имя Отчество]

М.П. (Медицинская печать)

6. Приложения:

  • Копия медицинского заключения
  • Результаты обследований
  • Другие сопутствующие документы
Протокол составил: [ФИО, должность, подпись]

Этот образец протокола на больничный лист может быть изменен в зависимости от требований конкретного медицинского учреждения или правовых норм.
 

Нажмите для раскрытия...
 

Войдите или зарегистрируйтесь для ответа.
Назад
Сверху