Как написать протокол на больничный лист образец
Протокол на больничный лист — это документ, который подтверждает оформление больничного листа, а также может содержать подробности о медицинской документации, предписанной лечащим врачом, и дополнительных действиях, необходимых для оформления данного документа. Вот образец такого протокола, оформленный в деталях:
Протокол оформления больничного листа
Дата составления: [дата]
Место составления: [название медицинского учреждения]
ФИО пациента: [Фамилия Имя Отчество]
Дата рождения: [дата рождения пациента]
Адрес проживания: [адрес пациента]
Номер медицинской карты: [номер карты]
ФИО лечащего врача: [Фамилия Имя Отчество]
Специальность врача: [специальность врача]
1. Описание случая:
В соответствии с обращением пациента [ФИО пациента] к врачу [ФИО лечащего врача] от [дата обращения] с целью медицинского обследования, проведено обследование и установлено следующее:
- Диагноз: [указать диагноз или предположительный диагноз]
- Дата начала заболевания: [дата]
- Описание клинических проявлений: [краткое описание симптомов и состояния пациента]
- Проведенные медицинские исследования и их результаты: [перечислить исследования и их результаты]
На основании вышеуказанного медицинского заключения, а также результатов обследования, врач принял решение о необходимости предоставления пациенту больничного листа.
3. Сроки и рекомендации:
- Срок нетрудоспособности: [указать срок нетрудоспособности, например, с [дата начала] по [дата окончания]]
- Рекомендации по лечению и режиму: [описать рекомендации, включая назначенные лекарства, процедуры, режим отдыха и ограничения]
- Дополнительные обследования или консультации: [если необходимо, указать дополнительные обследования или консультации, которые должны быть проведены]
- Пациенту предоставлен оригинал больничного листа, который должен быть передан работодателю.
- Копия больничного листа и медицинские документы переданы в медицинскую документацию.
- [Если применимо] Подготовлен запрос в страховую компанию или другие организации, если это требуется для оформления пособий по временной нетрудоспособности.
Подпись лечащего врача: ________________
ФИО врача: [Фамилия Имя Отчество]
М.П. (Медицинская печать)
6. Приложения:
- Копия медицинского заключения
- Результаты обследований
- Другие сопутствующие документы
Этот образец протокола на больничный лист может быть изменен в зависимости от требований конкретного медицинского учреждения или правовых норм.