Как составить протокол кольпоскопии образец
Протокол кольпоскопии
Дата проведения: [Дата проведения процедуры]
Пациент:
Ф.И.О.: [Фамилия Имя Отчество]
Дата рождения: [Дата рождения]
Возраст: [Возраст]
Адрес: [Адрес]
Телефон: [Телефон]
Медицинский полис: [Номер полиса]
Медицинский работник:
Ф.И.О.: [Фамилия Имя Отчество]
Должность: [Должность]
Место работы: [Медицинское учреждение]
Объективные данные:
- Жалобы пациента: [Укажите жалобы пациента, если имеются]
- Сопутствующие заболевания: [Укажите имеющиеся заболевания, если таковые имеются]
- История менструального цикла: [Укажите особенности цикла, если это имеет значение]
- Диагностика предраковых состояний шейки матки
- Оценка состояния шейки матки после лечения или по результатам других обследований
- Пациентка была подготовлена к процедуре, проинформирована о цели и ходе исследования.
- Проведена общая гинекологическая оценка состояния пациентки.
- Выполнен осмотр внешних половых органов, а также внутреннего осмотра с использованием зеркал.
- Условия проведения: [Укажите, где проводилась процедура – в кабинете кольпоскопии, в операционной и т.д.]
- Оборудование: [Укажите марку и модель кольпоскопа]
- Описание состояния шейки матки:
- Цвет слизистой оболочки: [Укажите цвет – розовый, красный, бледный и т.д.]
- Сосудистый рисунок: [Укажите видимость сосудов, их характер – расширенные, мелкие, измененные]
- Эпителиальные изменения: [Укажите наличие изменений, их характер – белый налет, участки эрозии, папилломы и т.д.]
- Границы изменений: [Укажите, где располагаются обнаруженные изменения – в области наружного зева, в верхней части канала и т.д.]
- Состояние зоны трансформации: [Укажите видимость и состояние зоны трансформации]
- При необходимости выполнены: биопсия, применение растворов для выявления атипии (например, уксусной кислоты, Люголя), взятие мазков на онкоцитологию.
- Описание выполненных дополнительных процедур: [Дайте подробное описание выполненных манипуляций]
- Наблюдаемые изменения: [Укажите все обнаруженные изменения, если они имеются]
- Предполагаемый диагноз: [Укажите предполагаемый диагноз на основе полученных данных]
- Рекомендации для дальнейшего наблюдения и лечения: [Опишите рекомендации, если необходимо]
- Биопсия (если проводилась): [Укажите результаты биопсии, если получены]
- Мазки на онкоцитологию (если проводились): [Укажите результаты мазков]
- Дополнительные обследования: [Укажите рекомендации по дополнительным обследованиям, если есть необходимость]
- Периодичность контроля: [Укажите, через какое время следует провести повторное обследование]
Пациентка: ____________________ / [Ф.И.О.]
Врач: _________________________ / [Ф.И.О.]