Как сформировать, отчет хирурга образец?
Вот образец отчета хирурга, который может быть использован в медицинской практике. Он включает все необходимые разделы и подробные описания, соответствующие стандартам.
Медицинское учреждение
Отделение хирургии
Дата: 10 октября 2024 года
ФИО пациента: Иванов Иван Иванович
Возраст: 45 лет
Пол: Мужской
Номер истории болезни: 123456
I. Данные о пациенте
Предварительный диагноз: Острая аппендицит.Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии, ожирение I степени.
Аллергии: Нет.
Медикаменты: Принимает Лизиноприл 10 мг 1 раз в день.
II. Жалобы пациента
Пациент поступил в отделение с жалобами на:- Острые боли в правом нижнем квадранте живота, начинавшиеся с вечера предыдущего дня.
- Тошноту и однократную рвоту.
- Повышение температуры тела до 38.5 °C.
- Отсутствие стула и газов.
III. Анамнез заболевания
Симптомы заболевания начались с сильной боли в эпигастральной области, затем боли переместились в правую подвздошную область. В течение дня боли усиливались, что привело к обращению за медицинской помощью. У пациента наблюдается значительная болезненность при пальпации живота, особенно в правом нижнем квадранте.IV. Физикальное обследование
Общее состояние: Умеренно тяжелое.Конституция: Эмотивно выраженная.
Температура тела: 38.5 °C.
Частота сердечных сокращений: 100 уд./мин.
Артериальное давление: 130/85 мм рт. ст.
Обследование живота:
- Пальпация: выраженная болезненность в правом нижнем квадранте, защитное напряжение. Симптом Блюмберга положительный.
- Перкуссия: тимпанит.
- Аускультация: уменьшение кишечной перистальтики.
V. Лабораторные и инструментальные исследования
- Общий анализ крови:
- Лейкоциты: 15,0 тыс./мкл (норма: 4-10 тыс./мкл)
- СОЭ: 20 мм/ч (норма: до 15 мм/ч)
- Биохимический анализ крови:
- Уровень креатинина: 0,9 мг/дл (норма: 0,7-1,3 мг/дл)
- Уровень глюкозы: 5,1 ммоль/л (норма: 3,3-5,5 ммоль/л)
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости:
- Увеличение и гиперемия аппендикса, наличие свободной жидкости в правом подвошной области.
VI. Оперативное вмешательство
Дата операции: 10 октября 2024 годаОперация: Аппендэктомия (лапароскопический доступ).
Описание операции:
- Анестезия: Общая анестезия.
- Операция началась с введения углекислого газа в брюшную полость для создания рабочего пространства.
- Лапароскопическим путем проведены осмотр и выделение аппендикса.
- Удален воспаленный аппендикс.
- Внутренние швы наложены на место отрезанного аппендикса, брыжейка не была повреждена.
- Образовавшиеся раны обработаны антисептиком, наложены швы на кожу.
VII. Послеоперационный период
Пациент переведен в палату под наблюдение.Общее состояние: Удовлетворительное.
Температура тела: 37.0 °C.
Болевой синдром: Умеренный, купируется анальгетиками.
Питание: Разрешено через 6 часов после операции, диета по схеме.
VIII. Рекомендации
- Наблюдение в стационаре в течение 3-5 дней.
- Обезболивание по необходимости.
- Постепенное возвращение к обычной физической активности.
- Снятие швов на 7 день после операции.
- Повторный осмотр у хирурга через 2 недели.
IX. Заключение
Операция прошла успешно, осложнений не наблюдается. Пациенту обеспечена необходимая помощь, и он находится под постоянным наблюдением медицинского персонала.Подобный отчет содержит все необходимые детали и может быть адаптирован в зависимости от конкретной ситуации и требований учреждения.