Отчет хирурга образец

Как сформировать, отчет хирурга образец?​

Вот образец отчета хирурга, который может быть использован в медицинской практике. Он включает все необходимые разделы и подробные описания, соответствующие стандартам.

Медицинское учреждение

Отделение хирургии

Дата: 10 октября 2024 года

ФИО пациента: Иванов Иван Иванович

Возраст: 45 лет

Пол: Мужской

Номер истории болезни: 123456

I. Данные о пациенте​

Предварительный диагноз: Острая аппендицит.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии, ожирение I степени.

Аллергии: Нет.

Медикаменты: Принимает Лизиноприл 10 мг 1 раз в день.

II. Жалобы пациента​

Пациент поступил в отделение с жалобами на:

• Острые боли в правом нижнем квадранте живота, начинавшиеся с вечера предыдущего дня.
• Тошноту и однократную рвоту.
• Повышение температуры тела до 38.5 °C.
• Отсутствие стула и газов.

III. Анамнез заболевания​

Симптомы заболевания начались с сильной боли в эпигастральной области, затем боли переместились в правую подвздошную область. В течение дня боли усиливались, что привело к обращению за медицинской помощью. У пациента наблюдается значительная болезненность при пальпации живота, особенно в правом нижнем квадранте.

IV. Физикальное обследование​

Общее состояние: Умеренно тяжелое.

Конституция: Эмотивно выраженная.

Температура тела: 38.5 °C.

Частота сердечных сокращений: 100 уд./мин.

Артериальное давление: 130/85 мм рт. ст.

Обследование живота:

• Пальпация: выраженная болезненность в правом нижнем квадранте, защитное напряжение. Симптом Блюмберга положительный.
• Перкуссия: тимпанит.
• Аускультация: уменьшение кишечной перистальтики.

V. Лабораторные и инструментальные исследования​

1. Общий анализ крови:
   
   • Лейкоциты: 15,0 тыс./мкл (норма: 4-10 тыс./мкл)
   • СОЭ: 20 мм/ч (норма: до 15 мм/ч)
2. Биохимический анализ крови:
   
   • Уровень креатинина: 0,9 мг/дл (норма: 0,7-1,3 мг/дл)
   • Уровень глюкозы: 5,1 ммоль/л (норма: 3,3-5,5 ммоль/л)
3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости:
   
   • Увеличение и гиперемия аппендикса, наличие свободной жидкости в правом подвошной области.

VI. Оперативное вмешательство​

Дата операции: 10 октября 2024 года

Операция: Аппендэктомия (лапароскопический доступ).

Описание операции:

• Анестезия: Общая анестезия.
• Операция началась с введения углекислого газа в брюшную полость для создания рабочего пространства.
• Лапароскопическим путем проведены осмотр и выделение аппендикса.
• Удален воспаленный аппендикс.
• Внутренние швы наложены на место отрезанного аппендикса, брыжейка не была повреждена.
• Образовавшиеся раны обработаны антисептиком, наложены швы на кожу.

VII. Послеоперационный период​

Пациент переведен в палату под наблюдение.

Общее состояние: Удовлетворительное.

Температура тела: 37.0 °C.

Болевой синдром: Умеренный, купируется анальгетиками.

Питание: Разрешено через 6 часов после операции, диета по схеме.

VIII. Рекомендации​

1. Наблюдение в стационаре в течение 3-5 дней.
2. Обезболивание по необходимости.
3. Постепенное возвращение к обычной физической активности.
4. Снятие швов на 7 день после операции.
5. Повторный осмотр у хирурга через 2 недели.

IX. Заключение​

Операция прошла успешно, осложнений не наблюдается. Пациенту обеспечена необходимая помощь, и он находится под постоянным наблюдением медицинского персонала.

Подобный отчет содержит все необходимые детали и может быть адаптирован в зависимости от конкретной ситуации и требований учреждения.