Как создать, отчет врача общей практики образец?
Вот образец отчета врача общей практики, который включает все основные разделы и детали:
Отчет врача общей практики
Ф.И.О. врача: Иванов Иван ИвановичСпециальность: Врач общей практики
Место работы: Поликлиника № 1, г. Москва
Дата: 10 октября 2024 года
1. Общая информация о пациенте
Ф.И.О. пациента: Петров Петр ПетровичВозраст: 45 лет
Пол: Мужской
Дата обращения: 8 октября 2024 года
Контактная информация: г. Москва, ул. Ленина, д. 5, кв. 10, тел. +7 (999) 123-45-67
2. Жалобы
Пациент обратился с жалобами на:- Головную боль (в области лба и висков) с интенсивностью 6/10 по шкале боли.
- Усталость и слабость, отмечаемые в течение последних двух недель.
- Снижение аппетита и незначительное повышение температуры (до 37.5°C) в вечерние часы.
3. История болезни
Анамнез жизни:- Заболевания в прошлом: Гипертония (в течение 5 лет), гастрит (в ремиссии).
- Аллергические реакции: Нет.
- Операции: Аппендицит в 2000 году, осложнений не было.
- Употребление алкоголя: Умеренное (редко, не более 1-2 раз в месяц).
- Курение: Не курит.
Симптомы начали проявляться две недели назад после переохлаждения. Первоначально проявлялись только в виде головной боли и слабости, затем появились проблемы с аппетитом и небольшое повышение температуры.
4. Объективное обследование
Общее состояние: Умеренно тяжёлое, пациент в сознании.Внешний осмотр:
- Конъюнктива бледная, кожа с нормальной окраской.
- Положение тела свободное, однако пациент жалуется на усталость.
- Температура тела: 37.5°C
- Артериальное давление: 130/85 мм рт. ст.
- Пульс: 78 уд/мин, ритмичный.
- Частота дыхания: 16 в мин.
Аускультация легких: Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Перкуссия сердца: Тоны ясные, ритмичные.
5. Лабораторные и инструментальные исследования
- Общий анализ крови:
- Гемоглобин: 135 г/л
- Лейкоциты: 8.0 × 10^9/л (норма)
- СОЭ: 20 мм/ч (повышена)
- Биохимический анализ крови:
- Глюкоза: 5.2 ммоль/л (норма)
- Уровень холестерина: 5.5 ммоль/л (умеренно повышен)
- Электрокардиограмма: Нормальная.
6. Диагноз
Основной диагноз:- Вирусная инфекция (предположительно грипп).
- Гипертония, I степень (в стадии компенсации).
7. Лечение и рекомендации
Лечение:- Постельный режим на 3-5 дней.
- Противовирусные препараты: осельтамивир 75 мг 2 раза в день в течение 5 дней.
- Обезболивающие: парацетамол 500 мг по мере необходимости.
- Увлажняющие препараты для горла: спрей с хлоргексидином.
- Увеличить потребление жидкости (не менее 2 литров в день).
- Сбалансированное питание с высоким содержанием витаминов.
- Контроль артериального давления 2 раза в день.
8. Заключение
Пациент проинформирован о состоянии здоровья, планах лечения и необходимости соблюдать режим. В случае ухудшения состояния или появления новых симптомов (кашель, одышка) следует немедленно обратиться к врачу.Подпись врача: ____________
Ф.И.О. врача: Иванов И.И.
Этот отчет является примером, который можно адаптировать под конкретные случаи и индивидуальные особенности пациентов.