Отчет врача общей практики образец

Как создать, отчет врача общей практики образец?​

Вот образец отчета врача общей практики, который включает все основные разделы и детали:

Отчет врача общей практики​

Ф.И.О. врача: Иванов Иван Иванович

Специальность: Врач общей практики

Место работы: Поликлиника № 1, г. Москва

Дата: 10 октября 2024 года

1. Общая информация о пациенте​

Ф.И.О. пациента: Петров Петр Петрович

Возраст: 45 лет

Пол: Мужской

Дата обращения: 8 октября 2024 года

Контактная информация: г. Москва, ул. Ленина, д. 5, кв. 10, тел. +7 (999) 123-45-67

2. Жалобы​

Пациент обратился с жалобами на:

• Головную боль (в области лба и висков) с интенсивностью 6/10 по шкале боли.
• Усталость и слабость, отмечаемые в течение последних двух недель.
• Снижение аппетита и незначительное повышение температуры (до 37.5°C) в вечерние часы.

3. История болезни​

Анамнез жизни:

• Заболевания в прошлом: Гипертония (в течение 5 лет), гастрит (в ремиссии).
• Аллергические реакции: Нет.
• Операции: Аппендицит в 2000 году, осложнений не было.
• Употребление алкоголя: Умеренное (редко, не более 1-2 раз в месяц).
• Курение: Не курит.

Анамнез настоящего заболевания:

Симптомы начали проявляться две недели назад после переохлаждения. Первоначально проявлялись только в виде головной боли и слабости, затем появились проблемы с аппетитом и небольшое повышение температуры.

4. Объективное обследование​

Общее состояние: Умеренно тяжёлое, пациент в сознании.

Внешний осмотр:

• Конъюнктива бледная, кожа с нормальной окраской.
• Положение тела свободное, однако пациент жалуется на усталость.

Жизненные показатели:

• Температура тела: 37.5°C
• Артериальное давление: 130/85 мм рт. ст.
• Пульс: 78 уд/мин, ритмичный.
• Частота дыхания: 16 в мин.

Пальпация живота: Безболезненная, вздутия нет.

Аускультация легких: Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Перкуссия сердца: Тоны ясные, ритмичные.

5. Лабораторные и инструментальные исследования​

• Общий анализ крови:
  
  • Гемоглобин: 135 г/л
  • Лейкоциты: 8.0 × 10^9/л (норма)
  • СОЭ: 20 мм/ч (повышена)
• Биохимический анализ крови:
  
  • Глюкоза: 5.2 ммоль/л (норма)
  • Уровень холестерина: 5.5 ммоль/л (умеренно повышен)
• Электрокардиограмма: Нормальная.
  

6. Диагноз​

Основной диагноз:

• Вирусная инфекция (предположительно грипп).

Сопутствующий диагноз:

• Гипертония, I степень (в стадии компенсации).

7. Лечение и рекомендации​

Лечение:

• Постельный режим на 3-5 дней.
• Противовирусные препараты: осельтамивир 75 мг 2 раза в день в течение 5 дней.
• Обезболивающие: парацетамол 500 мг по мере необходимости.
• Увлажняющие препараты для горла: спрей с хлоргексидином.

Рекомендации:

• Увеличить потребление жидкости (не менее 2 литров в день).
• Сбалансированное питание с высоким содержанием витаминов.
• Контроль артериального давления 2 раза в день.

Назначен повторный прием через 5 дней для оценки состояния и корректировки лечения при необходимости.

8. Заключение​

Пациент проинформирован о состоянии здоровья, планах лечения и необходимости соблюдать режим. В случае ухудшения состояния или появления новых симптомов (кашель, одышка) следует немедленно обратиться к врачу.

Подпись врача: ____________

Ф.И.О. врача: Иванов И.И.

Этот отчет является примером, который можно адаптировать под конкретные случаи и индивидуальные особенности пациентов.