Отчет врача образец

Как оформить, отчет врача образец?​

Отчет врача

Ф.И.О. пациента: Иванов Иван Иванович

Возраст: 45 лет

Пол: Мужской

Дата обращения: 01.10.2024

Дата осмотра: 01.10.2024

Место работы: ОАО «Пример»

Должность: Инженер

Контактная информация: +7 (900) 123-45-67

История болезни:

Пациент обратился с жалобами на периодические головные боли, которые, по его словам, возникают в области лба и висков, с периодичностью 2-3 раза в неделю. Также отмечает легкое головокружение и общую усталость, особенно после рабочего дня. Жаловался на трудности со сном, периодические скачки артериального давления.

Сопутствующие заболевания:

• Гипертоническая болезнь (диагноз установлен в 2015 году)
• Хронический бронхит (в стадии ремиссии)
• Аллергия на пыльцу растений (средней степени тяжести)

Объективный осмотр:

• Общее состояние: Удовлетворительное. Пациент адекватно ориентирован во времени, месте и личности.
• Внешний вид: Состояние пациента соответствует возрасту. Одевается аккуратно, признаки усталости (синяки под глазами, бледность).
• Пульс: 78 ударов в минуту, ритмичный.
• АД: 150/95 мм рт. ст. (в периоде головной боли).
• Частота дыхания: 18 вдохов в минуту, не затрудненное.
• Температура тела: 36,6 °C.

Неврологический статус:

• Двигательная активность не нарушена.
• Наличие гипестезии в области левой верхней конечности.
• Отсутствие вестибулярных нарушений.
• Рефлексы в норме.

Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови: в пределах нормы.
• Биохимический анализ крови: уровень холестерина 6,5 ммоль/л, глюкоза 5,0 ммоль/л.
• Коагулограмма: в норме.

Инструментальные исследования:

• ЭКГ: синусовый ритм, незначительные изменения, характерные для гипертензивной болезни.
• УЗИ головы и шеи: не выявлено патологий.

Диагноз:

1. Гипертоническая болезнь, стадия I, риск 2 (умеренный).
2. Головные боли напряжения.
3. Синдром хронической усталости.

Рекомендации:

1. Применение антигипертензивной терапии: назначить Эналаприл 5 мг 1 раз в день.
2. Профилактика головной боли: рекомендовать акупунктуру и занятия йогой для снятия стресса.
3. Изменения в образе жизни: регулярные физические нагрузки, сбалансированное питание, отказ от алкоголя и курения.
4. Рекомендовать следить за артериальным давлением и вести дневник самонаблюдений.
5. Повторный осмотр через месяц для контроля состояния и коррекции лечения.

Подпись врача:

Ф.И.О. врача: Петров Петр Петрович

Специальность: Терапевт

Дата: 01.10.2024