Как оформить, отчет врача образец?
Отчет врача
Ф.И.О. пациента: Иванов Иван Иванович
Возраст: 45 лет
Пол: Мужской
Дата обращения: 01.10.2024
Дата осмотра: 01.10.2024
Место работы: ОАО «Пример»
Должность: Инженер
Контактная информация: +7 (900) 123-45-67
История болезни:
Пациент обратился с жалобами на периодические головные боли, которые, по его словам, возникают в области лба и висков, с периодичностью 2-3 раза в неделю. Также отмечает легкое головокружение и общую усталость, особенно после рабочего дня. Жаловался на трудности со сном, периодические скачки артериального давления.
Сопутствующие заболевания:
- Гипертоническая болезнь (диагноз установлен в 2015 году)
- Хронический бронхит (в стадии ремиссии)
- Аллергия на пыльцу растений (средней степени тяжести)
- Общее состояние: Удовлетворительное. Пациент адекватно ориентирован во времени, месте и личности.
- Внешний вид: Состояние пациента соответствует возрасту. Одевается аккуратно, признаки усталости (синяки под глазами, бледность).
- Пульс: 78 ударов в минуту, ритмичный.
- АД: 150/95 мм рт. ст. (в периоде головной боли).
- Частота дыхания: 18 вдохов в минуту, не затрудненное.
- Температура тела: 36,6 °C.
- Двигательная активность не нарушена.
- Наличие гипестезии в области левой верхней конечности.
- Отсутствие вестибулярных нарушений.
- Рефлексы в норме.
- Общий анализ крови: в пределах нормы.
- Биохимический анализ крови: уровень холестерина 6,5 ммоль/л, глюкоза 5,0 ммоль/л.
- Коагулограмма: в норме.
- ЭКГ: синусовый ритм, незначительные изменения, характерные для гипертензивной болезни.
- УЗИ головы и шеи: не выявлено патологий.
- Гипертоническая болезнь, стадия I, риск 2 (умеренный).
- Головные боли напряжения.
- Синдром хронической усталости.
- Применение антигипертензивной терапии: назначить Эналаприл 5 мг 1 раз в день.
- Профилактика головной боли: рекомендовать акупунктуру и занятия йогой для снятия стресса.
- Изменения в образе жизни: регулярные физические нагрузки, сбалансированное питание, отказ от алкоголя и курения.
- Рекомендовать следить за артериальным давлением и вести дневник самонаблюдений.
- Повторный осмотр через месяц для контроля состояния и коррекции лечения.
Ф.И.О. врача: Петров Петр Петрович
Специальность: Терапевт
Дата: 01.10.2024