Как написать, отчет невролога образец?
Отчет невролога
ФИО пациента: Иванов Иван ИвановичВозраст: 45 лет
Пол: Мужской
Дата обращения: 10 октября 2024 года
Дата осмотра: 10 октября 2024 года
Лечащий врач: Невролог Петрова А. С.
1. Жалобы
Пациент жалуется на следующие симптомы:- Частые головные боли, локализованные в области лба, продолжающиеся 3 недели.
- Головокружение, возникающее при смене положения тела, особенно при вставании.
- Онемение в правой руке, возникающее периодически, особенно после длительной работы за компьютером.
- Утомляемость и снижение концентрации внимания.
2. История заболевания
Симптомы начали проявляться постепенно. Головные боли усилились после стресса на работе. Пациент не связывает их с изменениями в режиме сна или питания. Ранее подобных симптомов не наблюдалось. В анамнезе перенесенные заболевания: остеохондроз шейного отдела позвоночника, который был диагностирован 5 лет назад. Лечился консервативно (физиотерапия, массаж).3. Объективное обследование
Общее состояние: Удовлетворительное. Пациент адекватен, в сознании.Неврологический статус:
- Состояние сознания: Ясное, ориентирован в пространстве и времени.
- Черепные нервы:
- II (зрительный): зрение не нарушено, реагирует на свет.
- III, IV, VI: движения глаз нормальные, нистагма нет.
- V: чувствительность по всем трем ветвям сохранена.
- VII: симметрия лица, мимика сохранена.
- VIII: слух не нарушен.
- IX, X: глотание не нарушено.
- XI: функции шейных мышц сохранены.
- XII: артикуляция нормальная.
- Мышечная сила в конечностях: 5/5.
- Координация движений: тест на пальце-носовую пробу и пятка-колено выполнены правильно.
- Рефлексы: сухожильные рефлексы симметричны, отсутствуют патологические рефлексы.
- Поверхностная чувствительность: сохранена.
- Проприоцептивная чувствительность: в норме.
- Тактильная чувствительность: не нарушена.
4. Дополнительные исследования
На основании клинического осмотра назначены дополнительные обследования:- МРТ головного мозга для исключения структурных изменений.
- Электромиография (ЭМГ) правой верхней конечности для оценки состояния периферических нервов.
- Общий анализ крови и биохимический анализ.
5. Предварительный диагноз
- Головная боль напряжения.
- Остеохондроз шейного отдела позвоночника.
- Вероятный синдром задней лестничной мышцы (сжатием плечевого сплетения).
6. Рекомендации
- Обратиться к физиотерапевту для назначения комплекса лечебной физкультуры.
- Принимать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) по необходимости для снятия головной боли.
- Избегать длительных статических нагрузок (долгая работа за компьютером без перерывов).
- Регулярные перерывы для гимнастики и растяжки.
7. План дальнейшего наблюдения
- Повторный осмотр через 2 недели с результатами дополнительных исследований.
- Коррекция терапии на основе данных МРТ и ЭМГ.
- Психологическая поддержка для уменьшения стресса.
Петрова А. С.
Невролог
10 октября 2024 года
