Как написать, образец заполнения выписки из амбулаторной карты для военкомата?
Выписка из амбулаторной карты
ФИО пациента: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 01.01.1995
Пол: мужской
Адрес: г. Москва, ул. Примерная, д. 1, кв. 1
Телефон: +7 (123) 456-78-90
Дата выписки: 09.09.2024
1. Общее состояние:
Пациент в сознании, адекватен, отвечает на вопросы. Жалобы на боли в спине и периодические головные боли.
2. История болезни:
Пациент наблюдается в амбулаторных условиях с 01.01.2022. В течение последнего года отмечается ухудшение самочувствия, что связано с обострением хронического заболевания.
3. Заболевания:
- Сердечно-сосудистая система:
- Диагноз: Хроническая гипертоническая болезнь I стадии.
- Лечение: Принимает препараты группы антигипертензивных средств (Амлодипин 5 мг/день).
- Анамнез: Повышенное артериальное давление отмечается с 2021 года, стабилизируется под контролем терапии.
- Опорно-двигательный аппарат:
- Диагноз: Хронический остеохондрит поясничного отдела позвоночника.
- Лечение: Комплексное лечение (Физиотерапия, противовоспалительные средства).
- Анамнез: Боли в пояснице с иррадиацией в ноги, ухудшаются при физической нагрузке.
- Нервная система:
- Диагноз: Периодические головные боли, напряженного типа.
- Лечение: Обезболивающие препараты (Ибупрофен 400 мг по мере необходимости).
- Анамнез: Головные боли возникают 1-2 раза в неделю, в связи со стрессовыми ситуациями и физической нагрузкой.
- Артериальное давление: 140/90 мм рт. ст.
- ЭКГ: Нормальная, без признаков ишемии.
- Рентгенография позвоночника: Признаки остеохондроза поясничного отдела.
- Анализы крови и мочи: В пределах нормы.
- Продолжение текущего лечения и наблюдения.
- Ограничение физической нагрузки, избегание поднятия тяжестей.
- Рекомендуется регулярное прохождение физиотерапевтических процедур.
- Контроль за артериальным давлением и регулярное посещение врача-кардиолога.
Пациент имеет хронические заболевания, требующие постоянного медицинского наблюдения и лечения. Способность к выполнению воинских обязанностей ограничена из-за физического состояния и необходимой медицинской терапии.
Врач:
ФИО: Петрова Анна Ивановна
Специальность: Терапевт
Место работы: Городская поликлиника № 5, г. Москва
Подпись: ___________
Дата: 09.09.2024
Такой образец заполнения выписки даст полное представление о состоянии здоровья пациента и поможет военкомату сделать обоснованное решение.
