Как создать образец заключительного акта по приказу 302н
Заключительный акт медицинского освидетельствования по приказу № 302н
Заключительный акт медицинского освидетельствования
на основании Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12.04.2011 № 302н
1. Сведения о работнике:
Ф.И.О.: ______________________________________
Дата рождения: ________________
Место работы: ________________________________________
Должность: _________________________________________
Стаж работы в должности: _________________________
2. Данные о работодателе:
Название организации: __________________________________________
Юридический адрес: ____________________________________________
Фактический адрес (если отличается): ____________________________
Контактное лицо (Ф.И.О., должность): ____________________________
Контактные данные: _____________________________________________
3. Вид медицинского освидетельствования:
☐ Первичное
☐ Периодическое
☐ Внеочередное
Дата освидетельствования: ________________
4. Заключение врачей-специалистов:
- Терапевт: ___________________________________
Дата осмотра: _______________
Результаты осмотра: __________________________________________________
- Хирург: ____________________________________
Дата осмотра: _______________
Результаты осмотра: __________________________________________________
- Невролог: __________________________________
Дата осмотра: _______________
Результаты осмотра: __________________________________________________
- Офтальмолог: _______________________________
Дата осмотра: _______________
Результаты осмотра: __________________________________________________
- Оториноларинголог: __________________________
Дата осмотра: _______________
Результаты осмотра: __________________________________________________
- Психиатр: __________________________________
Дата осмотра: _______________
Результаты осмотра: __________________________________________________
- Нарколог: __________________________________
Дата осмотра: _______________
Результаты осмотра: __________________________________________________
- Общий анализ крови: _____________________________________________
- Биохимический анализ крови: ______________________________________
- Анализ мочи: _____________________________________________________
- Электрокардиограмма (при необходимости): _________________________
- Флюорография (при необходимости): _______________________________
- Прочие исследования (указать при наличии): ________________________
Перечислите факторы, под влиянием которых работает сотрудник:
- Химические вещества (указать конкретные): ____________________________
- Физические факторы (шум, вибрация и т.д.): ___________________________
- Биологические факторы: ____________________________________________
- Психофизиологические факторы: _____________________________________
В результате медицинского освидетельствования, проведенного в соответствии с Приказом № 302н,
установлено:
☐ Годен к выполнению трудовых обязанностей без ограничений
☐ Годен к выполнению трудовых обязанностей с ограничениями (указать): ________________________
☐ Временно не годен к выполнению трудовых обязанностей по состоянию здоровья
☐ Не годен к выполнению трудовых обязанностей
8. Рекомендации (если применимо):
- Осуществить дополнительные исследования: ________________________________
- Доработать условия труда в соответствии с результатами обследования: ___________
- Повторное медицинское освидетельствование через: ________________ (время)
Председатель комиссии:
Ф.И.О.: __________________________
Подпись: __________________________
Члены комиссии:
- Ф.И.О.: __________________________
Подпись: __________________________ - Ф.И.О.: __________________________
Подпись: __________________________ - Ф.И.О.: __________________________
Подпись: __________________________
11. Подпись работника: ___________________________
Этот акт является официальным документом и хранится в медицинской карте работника, а его копия передается работодателю.
