Как создать, образец заявка на лекарственные средства?
Заявка на лекарственные средства
Дата: [Укажите дату подачи заявки]
Организация: [Название вашей организации]
Адрес: [Полный адрес вашей организации]
Телефон: [Контактный номер телефона]
Факс: [Номер факса (если имеется)]
Электронная почта: [Адрес электронной почты]
Контактное лицо: [Ф.И.О. ответственного лица, должность]
Наименование лекарственных средств:
- Название препарата: [Полное наименование лекарства]
- Форма выпуска: [Таблетки, капсулы, ампулы и т.д.]
- Дозировка: [Дозировка в единицах измерения]
- Количество: [Необходимое количество упаковок/единиц]
- Период использования: [Дата начала и окончания использования]
- Название препарата: [Полное наименование лекарства]
- Форма выпуска: [Таблетки, капсулы, ампулы и т.д.]
- Дозировка: [Дозировка в единицах измерения]
- Количество: [Необходимое количество упаковок/единиц]
- Период использования: [Дата начала и окончания использования]
[Кратко изложите причины, по которым требуется данное лекарственное средство, включая информацию о наличии показаний и потребностях ваших пациентов или сотрудников.]
Рекомендации по применению:
[Если есть специальные указания по применению, такие как особые условия хранения, инструкция по применению, которые следует учесть.]
Документы прилагаются:
- [Копии рецептов/медицинских заключений (если применимо)]
- [Другие необходимые документы]
- Источник финансирования: [Укажите, откуда будет производиться оплата]
- Сроки поставки: [Желаемые сроки поставки]
[Подпись]
Ф.И.О.: [Фамилия, имя, отчество]
Должность: [Должность ответственного лица]
М.П. (если есть): [Место для печати]
Дата: [Дата подписания заявки]
Примечание:
[Здесь можно указать любые дополнительные замечания или требования, которые могут быть важны для обработки заявки.]
Этот образец заявки поможет вам структурировать запрос на получение лекарственных средств. Убедитесь, что все данные корректны и актуальны, чтобы избежать задержек и ошибок в процессе получения препаратов.