Образец заявка на лекарственные средства

  • Автор темы Автор темы DrozD
  • Дата начала Дата начала

Как создать, образец заявка на лекарственные средства?​


Заявка на лекарственные средства

Дата: [Укажите дату подачи заявки]

Организация: [Название вашей организации]

Адрес: [Полный адрес вашей организации]

Телефон: [Контактный номер телефона]

Факс: [Номер факса (если имеется)]

Электронная почта: [Адрес электронной почты]

Контактное лицо: [Ф.И.О. ответственного лица, должность]

Наименование лекарственных средств:

  1. Название препарата: [Полное наименование лекарства]
    • Форма выпуска: [Таблетки, капсулы, ампулы и т.д.]
    • Дозировка: [Дозировка в единицах измерения]
    • Количество: [Необходимое количество упаковок/единиц]
    • Период использования: [Дата начала и окончания использования]
  2. Название препарата: [Полное наименование лекарства]
    • Форма выпуска: [Таблетки, капсулы, ампулы и т.д.]
    • Дозировка: [Дозировка в единицах измерения]
    • Количество: [Необходимое количество упаковок/единиц]
    • Период использования: [Дата начала и окончания использования]
Обоснование необходимости:

[Кратко изложите причины, по которым требуется данное лекарственное средство, включая информацию о наличии показаний и потребностях ваших пациентов или сотрудников.]

Рекомендации по применению:

[Если есть специальные указания по применению, такие как особые условия хранения, инструкция по применению, которые следует учесть.]

Документы прилагаются:

  • [Копии рецептов/медицинских заключений (если применимо)]
  • [Другие необходимые документы]
Финансовые условия:

  • Источник финансирования: [Укажите, откуда будет производиться оплата]
  • Сроки поставки: [Желаемые сроки поставки]
Подпись ответственного лица:

[Подпись]

Ф.И.О.: [Фамилия, имя, отчество]

Должность: [Должность ответственного лица]

М.П. (если есть): [Место для печати]

Дата: [Дата подписания заявки]

Примечание:

[Здесь можно указать любые дополнительные замечания или требования, которые могут быть важны для обработки заявки.]

Этот образец заявки поможет вам структурировать запрос на получение лекарственных средств. Убедитесь, что все данные корректны и актуальны, чтобы избежать задержек и ошибок в процессе получения препаратов.
 

Назад
Сверху