Как оформить, образец выписка для эко?
Для проведения ЭКО (экстракорпорального оплодотворения) вам может потребоваться выписка из медицинской карты или заключение от врача. Вот подробный образец, который можно использовать в качестве ориентира:
Фамилия, Имя, Отчество пациента
Дата рождения
Адрес проживания
Номер полиса обязательного медицинского страхования
Дата обращения
Выписка из медицинской карты
Диагноз:
- Основной диагноз: [указать основной диагноз, например, бесплодие неизвестного генеза]
- Сопутствующие диагнозы: [указать возможные сопутствующие заболевания, например, синдром поликистозных яичников]
Пациентка обратилась в клинику [название клиники] с жалобами на [описание жалоб, например, невозможность забеременеть в течение [срок] лет]. В ходе обследования были проведены следующие диагностические процедуры:
- УЗИ органов малого таза
- Гормональные исследования
- Спермограмма (для партнера)
- [Описание результатов УЗИ, гормональных тестов и других исследований]
- [Примечания и рекомендации по лечению]
В соответствии с результатами обследования и установленным диагнозом рекомендуется проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения. Пациентке объяснены возможные риски и преимущества процедуры. Даны рекомендации по подготовке к ЭКО, включая необходимые медицинские и лабораторные исследования.
Примечания:
- Дата последнего медицинского осмотра: [дата]
- Сопутствующие медицинские рекомендации: [указать, если есть]
Фамилия, Имя, Отчество
Должность
Контактная информация
Дата выдачи
Эта форма может быть адаптирована в зависимости от конкретных требований вашей медицинской организации.
