Как составить, образец водительской медицинской справки 2016?
Водительская медицинская справка в России, выданная в 2016 году, должна содержать определённые реквизиты и информацию. Вот примерный образец:
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
Образец медицинской справки о состоянии здоровья для получения водительского удостоверения
Форма № 083/у
Государственное учреждение здравоохранения
Название медицинского учреждения
Адрес медицинского учреждения
Телефон
ИНН
Фамилия Имя Отчество: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 01.01.1980
Адрес проживания: г. Москва, ул. Ленина, д. 1, кв. 1
Дата осмотра: 01.01.2016
Медицинский работник: Врач-терапевт (или другой специалист)
Специальность: Терапевт (или другая специальность)
Сертификат врача: № 12345 от 01.01.2016
Срок действия справки: 1 год (или другой указанный срок)
Заключение врача:
- Общее состояние здоровья:
- Общее состояние здоровья удовлетворительное.
- Хронические заболевания отсутствуют (или указать имеющиеся заболевания, если таковые есть).
- Зрение:
- Правый глаз: 1.0
- Левый глаз: 1.0
- Зрение исправлено очками/линзами: нет (или указать, если требуется)
- Слух:
- Слух нормальный, нарушения не обнаружены.
- Нервная система:
- Нет признаков заболеваний нервной системы.
- Психическое состояние:
- Психическое состояние удовлетворительное.
- Кровяное давление:
- АД 120/80 мм рт. ст. (или указать реальные данные).
- ЭКГ:
- Изменений на ЭКГ нет (если проводилось).
- Анализы (при необходимости):
- Общий анализ крови: в норме.
- Общий анализ мочи: в норме.
- Дополнительные обследования:
- Пройдены (или не проводились, если не требуется).
На основании проведённого медицинского осмотра и имеющихся данных, состояние здоровья позволяет получить водительское удостоверение категории (указать категорию).
Подпись врача:
(Подпись)
Ф.И.О. врача (расшифровка):
Печать медицинского учреждения
Примечание:
- Справка действительна в течение 1 года с даты выдачи.
- При изменении состояния здоровья справка может быть аннулирована.