Как составить, образец справки в лагерь от педиатра?
Справка о состоянии здоровья ребенка для детского лагеря
ФИО ребенка: ____________________________________
Дата рождения: ________________
Место жительства: _______________________________________________
Наименование школы: _____________________________________________
Класс: _______________
Контактные телефоны родителей (законных представителей): _______________________________________
1. Данные о состоянии здоровья:
1.1. Общие жалобы: отсутствуют / имеются (указать при необходимости).
1.2. Перенесенные заболевания (инфекционные, хронические): ____________________________________
1.3. Сведения о вакцинациях:
- Дифтерия: дата _____________________
- Коклюш: дата _____________________
- Полиомиелит: дата _____________________
- Корь: дата _____________________
- Краснуха: дата _____________________
- Паротит: дата _____________________
- Гепатит B: дата _____________________
- Манту: дата _____________________ (при наличии)
- Рост: _______ см
- Вес: _______ кг
- Артериальное давление: ________
- Пульс: _________ ударов/мин
- Зрение: правый глаз ______, левый глаз ______
- Слух: ______
- Кожа: чистая / есть проблемы (указать какие)
2.1. Наличие хронических заболеваний: ________________________________________________
2.2. Особые рекомендации по питанию (аллергии): ________________________________________
3. Противопоказания к физическим нагрузкам:
3.1. Спортивные секции: разрешены / ограничены / запрещены (указать особенности).
3.2. Рекомендации по участию в активностях (купание, физкультура): _________________________
4. Контакты с инфекционными больными:
На момент выдачи справки, ребенок не имел контактов с инфекционными больными.
Дата осмотра: ____________________
Справка действительна: с ___________ по ___________
Подпись врача: _____________________________________
ФИО врача: _____________________________________
Дата выдачи справки: ________________
МП
