Как составить, образец справки из наркологического диспансера?
Форма справки из наркологического диспансера
Федеральное государственное учреждение здравоохранения
"Городской наркологический диспансер № X"
(Адрес учреждения)
Телефон: (XXX) XXX-XX-XX
СПРАВКА
Дата: "" __________ 20 г.
Номер: _______
Кому:
Фамилия Имя Отчество
Адрес проживания: (адрес)
Телефон: (XXX) XXX-XX-XX
Тема: Справка о состоянии здоровья
Содержание:
Настоящая справка выдана (Фамилия Имя Отчество пациента), (дата рождения), проживающему по адресу: (адрес проживания), в том числе по запросу (указать цель запроса, например, для трудоустройства, получения лицензии и т.д.).
Пациент (Фамилия Имя Отчество) в период с "" __________ 20 г. по "" __________ 20 г. наблюдался в Городском наркологическом диспансере № X. По результатам медицинского обследования и тестирования, проведенного в нашем учреждении, сообщаем следующее:
- История заболевания: Пациент (Фамилия Имя Отчество) не состоит на учете в наркологическом диспансере по поводу наркологического заболевания.
- Текущее состояние здоровья: В течение наблюдения у пациента не выявлено признаков злоупотребления психоактивными веществами. Лечение и профилактические мероприятия в связи с наркологическими расстройствами не проводились.
- Медицинское освидетельствование: Согласно проведенному медицинскому освидетельствованию, состояние пациента не требует лечения в области наркологии, и на текущий момент нет медицинских противопоказаний, связанных с употреблением психоактивных веществ.
- Заключение: Пациент (Фамилия Имя Отчество) в текущий момент не имеет медицинских показаний, свидетельствующих о наличии или истории наркологического заболевания.
Доктор:
Фамилия Имя Отчество врача
Должность: Врач-нарколог
Подпись: _______________
М.П.
Примечание: Данная справка действительна в течение 30 дней с даты выдачи.
Отметка о получении:
Получено "" __________ 20 г.
Подпись пациента: _______________
Учреждение оставляет за собой право на запрос дополнительных документов или информации, если это потребуется для подтверждения фактов, указанных в справке.
