Как оформить, образец справки форма 86?
Образец медицинской справки по форме 086/у
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Учреждение здравоохранения:
(Название лечебного учреждения)
Адрес учреждения:
(Адрес лечебного учреждения)
Медицинская справка 086/у
Фамилия, имя, отчество пациента:
(ФИО пациента)
Дата рождения:
(Число, месяц, год рождения)
Место жительства (прописка):
(Адрес проживания пациента)
Место учебы/работы:
(Наименование учебного заведения или места работы)
Цель получения справки:
(Поступление в учебное заведение/на работу и т.д.)
Медицинское заключение по результатам обследования:
- Терапевт:
Заключение: (Результат осмотра)
Подпись врача: ___
- Офтальмолог:
Заключение: (Результат осмотра)
Подпись врача: ___
- Оториноларинголог:
Заключение: (Результат осмотра)
Подпись врача: ___
- Невролог:
Заключение: (Результат осмотра)
Подпись врача: ___
- Хирург:
Заключение: (Результат осмотра)
Подпись врача: ___
- Психиатр:
Заключение: (Результат осмотра)
Подпись врача: ___
- Дерматовенеролог:
Заключение: (Результат осмотра)
Подпись врача: ___
- Анализы:
- Общий анализ крови: (Результат)
- Общий анализ мочи: (Результат)
- Флюорография грудной клетки:
Дата проведения: ___
Результат: (Заключение)
По результатам обследования и анализа медицинской документации, гражданин (ФИО) признан (годен/негоден) для прохождения обучения/работы в (учебном заведении/на предприятии).
Председатель комиссии:
(ФИО председателя)
Подпись: ___
Дата выдачи справки:
(Число, месяц, год)
Печать учреждения
Это примерный образец справки по форме 086/у, который может использоваться в медицинских учреждениях для поступления в учебные заведения или трудоустройства.
