Образец отчета в медицине

  • Автор темы Автор темы Foruman
  • Дата начала Дата начала

Как создать, образец отчета в медицине?​


Отчет о медицинском обследовании пациента

1. Общая информация:

  • ФИО пациента: Иванов Иван Иванович
  • Дата рождения: 15.03.1980
  • Пол: Мужской
  • Адрес: г. Москва, ул. Примерная, д. 1
  • Номер медицинской карты: 123456
2. Дата и время обследования:

  • Дата: 01.10.2024
  • Время: 10:00
3. Основание для обращения:

Пациент обратился с жалобами на периодические головные боли, повышение артериального давления, общую слабость и утомляемость. Слова пациента: "Голова болит почти каждый день, иногда очень сильно".

4. История болезни:

  • Анамнез заболевания:
    • Начало симптомов: 01.09.2024.
    • Природа боли: пульсирующая, локализуется в области лба и висков, длительность до 3 часов.
    • Факторы, провоцирующие: стресс, недосыпание.
    • Предшествующие заболевания: гипертония в анамнезе, диагностирована в 2019 году, лечение — антигипертензивные препараты.
  • Анамнез жизни:
    • Аллергии: на пенициллин.
    • Операции: аппендэктомия в 1990 году.
    • Психоэмоциональное состояние: периодические стрессы на работе.
5. Объективное обследование:

  • Общее состояние: Удовлетворительное.
  • Внешний вид: Пациент в сознании, адекватен, ухожен.
  • Проверка жизненных показателей:
    • Температура тела: 36.6°C
    • Артериальное давление: 150/90 мм рт. ст.
    • Пульс: 80 ударов в минуту, регулярный.
    • ЧСС: 18 дыхательных движений в минуту.
  • Клинический осмотр:
    • Головная система: Неврологический статус в пределах нормы.
    • Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца ясные, ритмичные.
    • Дыхательная система: Чистые легкие при аускультации.
    • Живот: Мягкий, безболезненный.
6. Лабораторные и инструментальные исследования:

  • Общий анализ крови: Нормальные показатели.
  • Биохимический анализ крови: Уровень холестерина — повышен (6.5 ммоль/л).
  • ЭКГ: Синусовый ритм, изменений не выявлено.
  • УЗИ органов брюшной полости: Без патологии.
7. Диагноз:

  1. Гипертоническая болезнь I стадии.
  2. Вторичная головная боль, вероятно, связанная с артериальной гипертензией.
8. Рекомендации:

  • Продолжить прием антигипертензивных препаратов (название и дозировка).
  • Рекомендована диета с низким содержанием соли.
  • Регулярные физические нагрузки (ходьба, плавание).
  • Обратиться к неврологу для дальнейшего обследования.
  • Повторный контроль артериального давления через 2 недели.
9. Заключение:

Пациенту рекомендовано соблюдать режим дня, избегать стрессов и следить за уровнем артериального давления. Установлен план дальнейшего наблюдения и лечения.

Подпись врача: ФИО врача Должность Дата составления отчета: 01.10.2024
 

Нажмите для раскрытия...
 

Войдите или зарегистрируйтесь для ответа.
Назад
Сверху