Как создать, образец отчета в медицине?
Отчет о медицинском обследовании пациента
1. Общая информация:
- ФИО пациента: Иванов Иван Иванович
- Дата рождения: 15.03.1980
- Пол: Мужской
- Адрес: г. Москва, ул. Примерная, д. 1
- Номер медицинской карты: 123456
- Дата: 01.10.2024
- Время: 10:00
Пациент обратился с жалобами на периодические головные боли, повышение артериального давления, общую слабость и утомляемость. Слова пациента: "Голова болит почти каждый день, иногда очень сильно".
4. История болезни:
- Анамнез заболевания:
- Начало симптомов: 01.09.2024.
- Природа боли: пульсирующая, локализуется в области лба и висков, длительность до 3 часов.
- Факторы, провоцирующие: стресс, недосыпание.
- Предшествующие заболевания: гипертония в анамнезе, диагностирована в 2019 году, лечение — антигипертензивные препараты.
- Анамнез жизни:
- Аллергии: на пенициллин.
- Операции: аппендэктомия в 1990 году.
- Психоэмоциональное состояние: периодические стрессы на работе.
- Общее состояние: Удовлетворительное.
- Внешний вид: Пациент в сознании, адекватен, ухожен.
- Проверка жизненных показателей:
- Температура тела: 36.6°C
- Артериальное давление: 150/90 мм рт. ст.
- Пульс: 80 ударов в минуту, регулярный.
- ЧСС: 18 дыхательных движений в минуту.
- Клинический осмотр:
- Головная система: Неврологический статус в пределах нормы.
- Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца ясные, ритмичные.
- Дыхательная система: Чистые легкие при аускультации.
- Живот: Мягкий, безболезненный.
- Общий анализ крови: Нормальные показатели.
- Биохимический анализ крови: Уровень холестерина — повышен (6.5 ммоль/л).
- ЭКГ: Синусовый ритм, изменений не выявлено.
- УЗИ органов брюшной полости: Без патологии.
- Гипертоническая болезнь I стадии.
- Вторичная головная боль, вероятно, связанная с артериальной гипертензией.
- Продолжить прием антигипертензивных препаратов (название и дозировка).
- Рекомендована диета с низким содержанием соли.
- Регулярные физические нагрузки (ходьба, плавание).
- Обратиться к неврологу для дальнейшего обследования.
- Повторный контроль артериального давления через 2 недели.
Пациенту рекомендовано соблюдать режим дня, избегать стрессов и следить за уровнем артериального давления. Установлен план дальнейшего наблюдения и лечения.
Подпись врача: ФИО врача Должность Дата составления отчета: 01.10.2024