Как оформить, образец отчета о результатах обследования?
Отчет о результатах обследования
Дата обследования: 10 октября 2024 г.Место проведения: Поликлиника №1, г. Москва
Вид обследования: Комплексное медицинское обследование
Пациент: Иванов Иван Иванович
Возраст: 45 лет
Пол: Мужской
1. Цель обследования
Целью данного обследования является оценка общего состояния здоровья пациента, выявление возможных заболеваний и факторов риска, а также разработка рекомендаций по улучшению здоровья и профилактике заболеваний.2. История болезни
Пациент обращается с жалобами на периодическую слабость, утомляемость и головные боли. В анамнезе: гипертоническая болезнь (1 ст.), нарушение сна, повышенный уровень холестерина. Пациент не курит, употребление алкоголя — умеренное.3. Клинические исследования
- Общий анализ крови:
- Гемоглобин: 150 г/л (в пределах нормы)
- Эритроциты: 5,0 × 10^12/л (в пределах нормы)
- Лейкоциты: 6,5 × 10^9/л (в пределах нормы)
- Тромбоциты: 250 × 10^9/л (в пределах нормы)
- СОЭ: 5 мм/ч (в пределах нормы)
- Биохимический анализ крови:
- Уровень глюкозы: 4,5 ммоль/л (в пределах нормы)
- Уровень холестерина: 6,5 ммоль/л (повышен)
- Триглицериды: 2,0 ммоль/л (в пределах нормы)
- АлАТ: 25 Ед/л (в пределах нормы)
- АсАТ: 20 Ед/л (в пределах нормы)
- ЭКГ: Нормальное ритмическое сердце, синусовый ритм, нет признаков ишемии.
- УЗИ органов брюшной полости: без патологии, печень и желчный пузырь в норме, поджелудочная железа не увеличена.
4. Физикальное обследование
- Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное.
- Кожные покровы: без особенностей, влажные.
- Пульс: 70 уд/мин, ритмичный.
- Артериальное давление: 140/90 мм рт. ст. (легкая гипертензия).
5. Заключение
На основании проведенных исследований и обследований состояние здоровья пациента в целом удовлетворительное. Выявлено повышение уровня холестерина, что требует коррекции питания и образа жизни. Рекомендуется следующее:6. Рекомендации
- Диета: Ограничить потребление насыщенных жиров и простых углеводов, увеличить потребление овощей, фруктов и рыбы.
- Физическая активность: Регулярные физические нагрузки не менее 150 минут в неделю.
- Мониторинг: Контроль уровня холестерина и артериального давления каждые 3-6 месяцев.
- Консультация: Посетить кардиолога для оценки состояния сердца и подбора возможной терапии.
7. Дата следующего обследования
Рекомендуется пройти повторное обследование через 6 месяцев для оценки динамики состояния здоровья.Подпись врача:
Дмитриева Анастасия Сергеевна
Терапевт
Поликлиника №1
Телефон: +7 (495) 123-45-67