Как оформить, образец отчета медицинской сестры?
Отчет медицинской сестры
Общее состояние пациента
- ФИО пациента: Иванов Иван Иванович
- Возраст: 65 лет
- Пол: Мужской
- Дата поступления: 01.10.2024
- Отделение: Терапевтическое
- Диагноз: Хроническая сердечная недостаточность, стадия компенсации.
Анамнез
- Жалобы на поступлении: Одышка при физической нагрузке, слабость, периодические отеки нижних конечностей.
- История болезни: Болезнь развивается на протяжении 5 лет. Ранее были госпитализации по поводу обострений сердечной недостаточности.
Объективное обследование
- Общее состояние: Удовлетворительное, активен, в сознании, адекватен.
- Кожные покровы: Чистые, цвет нормальный, без высыпаний.
- Визуальный осмотр: Отеки на голенях и стопах, асцита нет.
- Пульс: 82 уд/мин, ритмичный, наполняемость нормальная.
- Артериальное давление: 130/80 мм рт. ст.
- Частота дыхания: 18 вдохов в минуту, дыхание ровное.
- Температура тела: 36,8 °C.
Лабораторные и инструментальные исследования
- Общий анализ крови: В пределах нормы.
- Биохимический анализ крови: Уровень креатинина 1,2 мг/дл, уровень натрия в норме.
- ЭКГ: Синусовый ритм, незначительные изменения в области передней стенки сердца.
- УЗИ сердца: Умеренная дилатация левых отделов сердца, фракция выброса 55%.
Лечение
- Назначения врача:
- Диуретики (фуросемид) — 40 мг 1 раз в день.
- Ингибиторы АПФ (эналаприл) — 5 мг 2 раза в день.
- Бета-блокаторы (метопролол) — 25 мг 1 раз в день.
- Поддерживающая терапия (витамины, минералы).
Проведенные манипуляции
- Проведение инъекций: Фуросемид в/в 40 мг, эналаприл 5 мг перорально.
- Контроль диуреза: Запись объема мочи 24 часа — 1500 мл, отеки значительно уменьшились.
- Обработка кожных покровов: Обработка отеков на голенях.
Наблюдение за пациентом
- Состояние пациента: На утро 03.10.2024 состояние стабильное, одышка при физической нагрузке уменьшилась, отеки нижних конечностей заметно снизились.
- Обсуждение с врачом: Проведено утреннее совещание с врачом по поводу коррекции терапии, рекомендовано продолжать диуретическую терапию и наблюдать за изменениями в состоянии.
Рекомендации для ухода
- Обеспечить режим покоя, избегать физической нагрузки.
- Контроль артериального давления и пульса дважды в день.
- Наблюдение за изменением веса (ежедневно).
- Информировать врача о любых изменениях в состоянии пациента.
Заключение
- Пациент находится на этапе стабильной компенсации. Потребуется дальнейшее наблюдение и корректировка лечения в зависимости от динамики состояния.
Подпись медицинской сестры
ФИО: Петрова Светлана АлександровнаДолжность: Медицинская сестра
Дата: 10.10.2024
