Как сформировать, образец извещение в фсс о несчастном случае?
Образец извещения о несчастном случае на производстве в Фонд социального страхования (ФСС):
Наименование организации:
ООО «Пример Компания»
ИНН: 1234567890
КПП: 123456789
Юридический адрес: 123456, г. Москва, ул. Примерная, д. 10
Телефон: +7 (495) 123-45-67
Эл. почта: example@example.com
В Фонд социального страхования Российской Федерации
Территориальный орган: Московское региональное отделение ФСС
Адрес: 123456, г. Москва, ул. Примерная, д. 20
Телефон: +7 (495) 765-43-21
Эл. почта: fss@example.com
Извещение о несчастном случае на производстве
Дата составления извещения: 08 сентября 2024 года
Дата и время несчастного случая: 07 сентября 2024 года, 15:30
Место происшествия: ООО «Пример Компания», г. Москва, ул. Примерная, д. 10, цех № 5.
Данные пострадавшего работника:
ФИО: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 15 мая 1985 года
Должность: Слесарь-ремонтник
Трудовой договор № 12 от 01 января 2022 года
Телефон: +7 (915) 123-45-67
Описание несчастного случая:
07 сентября 2024 года в 15:30 при выполнении слесарных работ по ремонту оборудования в цехе № 5 ООО «Пример Компания» произошел несчастный случай. В результате нарушения техники безопасности, слесарь Иванов Иван Иванович получил травму левой руки при работе с электрическим инструментом. Пострадавший был оперативно доставлен в ближайшую больницу, где ему оказали медицинскую помощь. По предварительным данным, травма классифицируется как производственная.
Предварительная информация о состоянии здоровья пострадавшего:
Согласно заключению врачей, пострадавший получил резаную рану левой кисти, возможны повреждения сухожилий. Состояние средней тяжести. Требуется дополнительное обследование.
Действия работодателя после несчастного случая:
- Незамедлительно оказана первая помощь пострадавшему и вызвана скорая медицинская помощь.
- Организован сбор первичных документов и материалов для расследования несчастного случая.
- Назначена комиссия для проведения расследования.
- Сообщение в органы ФСС направлено в установленный срок.
ФИО: Петров Петр Петрович
Должность: Главный инженер ООО «Пример Компания»
Телефон: +7 (495) 765-43-21
Эл. почта: p.petrov@example.com
Подпись: __________________________
Дата: 08 сентября 2024 года
(подпись Петрова П.П.)
Приложение:
- Копия трудового договора.
- Акт о несчастном случае на производстве (форма Н-1) — будет предоставлен по окончании расследования.
- Медицинское заключение о состоянии пострадавшего (по возможности).
- Прочие документы, касающиеся несчастного случая.
Кому направляется извещение:
- В территориальное отделение ФСС (копия).
- В Государственную инспекцию труда (копия).
- В профсоюзную организацию (при наличии).
Примечание:
Данный образец является примерным и может быть изменен в зависимости от требований вашего территориального отделения ФСС и особенностей конкретного несчастного случая.