Как написать, образец докладной врача?
Докладная врачебная о состоянии пациента
Медицинское учреждение: Городская клиническая больница № 5
Отделение: Терапевтическое
Ф.И.О. врача: Иванов Иван Иванович
Должность: Врач-терапевт
Дата составления: 11 октября 2024 года
Докладная записка о состоянии пациента:
Ф.И.О. пациента: Петров Петр Петрович
Возраст: 65 лет
Пол: Мужской
История болезни (номер): 123456
I. Основные жалобы
Пациент поступил в отделение с жалобами на:- Одышку при физической нагрузке
- Кашель с выделением мокроты
- Повышенную утомляемость
- Боли в грудной клетке, усиливающиеся при вдохе
II. Анамнез заболевания
Пациент сообщает, что симптомы возникли около двух недель назад. Сначала он заметил лёгкую одышку при ходьбе, затем симптомы усилились, появилась боли в грудной клетке и частые эпизоды кашля с мокротой. Петров П.П. ранее страдал от гипертонии и хронического бронхита. Лечился амбулаторно, назначенные препараты не принимал регулярно.III. Объективное исследование
При осмотре:- Общее состояние: Удовлетворительное, активен, сознание ясное.
- Кожные покровы: Нормального цвета, без выраженной цианозы.
- Дыхание: Частота 24 в минуту, поверхностное, с заметной одышкой.
- Пульс: 88 ударов в минуту, ритмичный, без аритмий.
- Артериальное давление: 150/90 мм рт. ст.
- Аускультация легких: В легких слышны жесткое дыхание и влажные хрипы.
IV. Лабораторные и инструментальные исследования
- Общий анализ крови:
- Лейкоциты: 10,5 x 10^9/л (норма 4-9)
- Эритроциты: 4,2 x 10^12/л (норма 4-6)
- Гемоглобин: 130 г/л (норма 135-160)
- Общий анализ мочи: Нормальные показатели.
- Рентгенография грудной клетки: Признаки воспалительного процесса в легких, уплотнение легочной ткани.
- ЭКГ: Синусовый ритм, незначительная гипертрофия левого желудочка.
V. Предварительный диагноз
Учитывая клиническую картину и результаты исследований, предполагается диагноз:- Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в стадии обострения, возможно, пневмония.
VI. Рекомендации и дальнейшее лечение
- Госпитализация в стационар для проведения лечения.
- Обезболивание — назначить обезболивающие препараты по мере необходимости.
- Антибиотикотерапия — согласно чувствительности микроорганизмов (посев мокроты).
- Бронхолитики — для облегчения дыхания.
- Кислородная терапия — по показаниям.
VII. Заключение
Состояние пациента требует немедленной госпитализации для более детального обследования и начала лечения. Рекомендуется тщательное наблюдение за динамикой состояния.Подпись:
Иванов И.И.
Врач-терапевт
Городская клиническая больница № 5
Приложения:
- Результаты лабораторных анализов
- Результаты рентгенографии
- Копия истории болезни
