Как составить, как сделать выписку из амбулаторной карты образец?
Выписка из амбулаторной карты — это медицинский документ, который содержит сведения о состоянии здоровья пациента, результатах обследований, проведенном лечении и рекомендациях по дальнейшему лечению. Ниже приведен образец и подробная инструкция по составлению выписки.
Образец выписки из амбулаторной карты
Форма выписки- Шапка документа:
- Наименование медицинского учреждения
- Логотип (если имеется)
- Адрес и контактные данные учреждения
- Дата составления выписки
- Основные данные пациента:
- Фамилия, имя, отчество
- Дата рождения
- Пол
- Адрес проживания
- Номер амбулаторной карты
- История обращения:
- Дата первого обращения
- Причины обращения
- Основные жалобы
- Результаты обследований:
- Перечень проведенных исследований (анализов, УЗИ, рентген и т. д.)
- Описание результатов (без подробного медицинского языка)
- Диагноз:
- Основной диагноз
- Сопутствующие диагнозы (если есть)
- Лечение и рекомендации:
- Описание проведенного лечения
- Назначенные медикаменты и дозировки
- Рекомендации по режиму, диете и дальнейшему обследованию
- Заключение:
- Оценка состояния пациента на момент выписки
- Прогноз и необходимость дальнейшего наблюдения
- Подпись и печать:
- Подпись врача
- Расшифровка подписи (ФИО врача, должность)
- Печать медицинского учреждения
Примерный текст выписки
Название медицинского учрежденияАдрес: [адрес медицинского учреждения]
Телефон: [контактные данные]
Дата: [дата составления выписки]
Выписка из амбулаторной карты № [номер карты]
Пациент:
Фамилия, имя, отчество: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 01.01.1980
Пол: мужской
Адрес проживания: г. Москва, ул. Примерная, д. 10, кв. 5
История обращения:
Пациент обратился 01.06.2024 с жалобами на боли в области живота, тошноту и общую слабость. Данные симптомы наблюдаются в течение 2 недель.
Результаты обследований:
- Общий анализ крови (дата исследования: 02.06.2024): признаки анемии
- УЗИ органов брюшной полости (дата исследования: 03.06.2024): увеличение печени
- Рентгенография грудной клетки (дата исследования: 04.06.2024): без патологий
Основной диагноз: Гепатит неуточнённый
Сопутствующий диагноз: Витаминная недостаточность
Лечение и рекомендации:
- Назначено лечение: Таблетки "Гепатрин" по 1 таблетке 3 раза в день в течение 30 дней, витаминный комплекс "ВитаПлюс" по 1 капсуле 2 раза в день.
- Рекомендовано соблюдать диету: исключить жирные и острые блюда, увеличить потребление овощей и фруктов.
- Запланировать повторное обследование через 30 дней.
На момент выписки состояние пациента стабилизировалось. Рекомендовано продолжить назначенное лечение и следовать рекомендациям по диете. Следующее наблюдение через 1 месяц.
Врач:
Подпись: ____________
ФИО врача: Петров Петр Петрович
Должность: Врач-терапевт
Печать медицинского учреждения
При составлении выписки важно обеспечить, чтобы она была полной, точной и понятной для последующих медицинских работников.
