Как оформить, извещение о нс 2023 образец?
Образец извещения о несчастном случае на производстве 2023 года
ООО «Ромашка»
ОГРН: 123456789
ИНН: 987654321
Юридический адрес: г. Москва, ул. Цветочная, д. 5
Телефон: +7 (123) 456-78-90
E-mail: info@romashka.ru
Кому:
Государственная инспекция труда в городе Москве
Адрес: г. Москва, ул. Ленина, д. 10
E-mail: git-moscow@example.ru
Дата извещения:
«___» __________ 2023 года
Извещение о несчастном случае на производстве
Сообщаем, что «___» __________ 2023 года на территории ООО «Ромашка» произошел несчастный случай с работником предприятия.
1. Общая информация:
- ФИО пострадавшего: Иванов Иван Иванович
- Дата рождения пострадавшего: «» __________ 19 года
- Должность пострадавшего: Слесарь-монтажник
- Трудовой стаж в организации: ___ лет
2. Дата и время происшествия:
- Дата несчастного случая: «___» __________ 2023 года
- Время: :
3. Место происшествия:
- Адрес: г. Москва, ул. Производственная, д. 7
Цех №2, монтажный участок.
4. Описание обстоятельств:
- Пострадавший Иванов И.И. выполнял плановые работы по монтажу оборудования. При попытке поднять тяжелый предмет (металлическую конструкцию весом около 50 кг) произошло его падение, что привело к получению травмы руки (перелом лучевой кости).
5. Первая медицинская помощь:
- После несчастного случая пострадавшему была оказана первая медицинская помощь сотрудниками медпункта предприятия.
- Пострадавший был доставлен в ближайшую больницу для дальнейшего обследования и лечения.
6. Принятые меры:
- Место происшествия было немедленно осмотрено.
- В настоящее время проводится расследование причин произошедшего.
- Все работы в зоне происшествия временно приостановлены.
7. Свидетели:
- ФИО свидетеля: Петров Петр Петрович
Должность: Бригадир - ФИО свидетеля: Сидоров Сергей Сергеевич
Должность: Электромонтер
8. Руководство:
- Руководитель подразделения: Александров Алексей Николаевич
Должность: Начальник цеха
9. Ответственные лица:
- Лицо, ответственное за охрану труда: Смирнова Елена Викторовна
Должность: Инженер по охране труда
Приложения:
- Акт первичного осмотра места происшествия.
- Копия трудового договора пострадавшего.
- Медицинская справка о состоянии здоровья пострадавшего на момент несчастного случая.
___________ /Иванов И.И./
М.П.