Как оформить, извещение о несчастном случае на производстве образец?
Извещение о несчастном случае на производстве
1. Наименование организации:
ООО «Пример»
2. Адрес организации:
123456, г. Москва, ул. Примерная, д. 1
3. Телефон для связи:
+7 (495) 123-45-67
4. Дата и время несчастного случая:
7 сентября 2024 года, 14:30
5. Место происшествия:
Производственный участок №3, цех сборки
6. Фамилия, имя, отчество пострадавшего:
Иванов Сергей Петрович
7. Должность пострадавшего:
Сборщик
8. Стаж работы на данном предприятии:
3 года
9. Описание происшествия:
В 14:30 7 сентября 2024 года на производственном участке №3 в цехе сборки произошел несчастный случай. Иванов Сергей Петрович, выполняя работу по сборке оборудования, подвергся воздействию движущейся части машинного оборудования. В результате несчастного случая пострадавший получил травму правой руки (разрыв сухожилия).
10. Причины несчастного случая:
Причиной происшествия стало нарушение инструкций по технике безопасности, а именно: отсутствие защитного экрана на движущейся части оборудования и несвоевременное проведение технического обслуживания машины.
11. Меры, принятые для устранения причин несчастного случая:
- Немедленное отключение и обследование поврежденного оборудования.
- Установка нового защитного экрана на движущейся части машины.
- Проведение внепланового инструктажа по технике безопасности для всех работников.
- Ремонт и техническое обслуживание машинного оборудования.
Пострадавший был немедленно доставлен в медицинский пункт предприятия, где ему была оказана первая помощь, а затем отправлен в травматологическое отделение больницы. По заключению врача, пострадавшему требуется хирургическое вмешательство и последующая реабилитация.
13. Документы, подтверждающие факт несчастного случая:
- Медицинская справка о состоянии здоровья пострадавшего.
- Акт о несчастном случае.
- Фотографии места происшествия и поврежденного оборудования.
Директор предприятия:
Петров Алексей Иванович
Подпись: ___________
Инженер по охране труда:
Сидоров Николай Васильевич
Подпись: ___________
Служба безопасности:
Егорова Анна Дмитриевна
Подпись: ___________
15. Дата составления извещения:
8 сентября 2024 года
16. Контактное лицо для дополнительной информации:
Петрова Ирина Викторовна
Телефон: +7 (495) 987-65-43
Примечание: Все действия по расследованию несчастного случая будут проведены в соответствии с законодательством Российской Федерации и внутренними нормативными актами предприятия.