Как составить, извещение о групповом несчастном случае образец?
Извещение о групповом несчастном случае
Наименование организации:
ООО «Пример»
Адрес организации:
123456, г. Москва, ул. Примерная, д. 1
Дата составления:
8 сентября 2024 года
Извещение о групповом несчастном случае
(Форма Н-1)
1. Общие сведения:
- Дата и время происшествия: 7 сентября 2024 года, 15:30.
- Место происшествия: г. Москва, строительный объект на ул. Строителей, д. 5.
- Рабочие специальности, участвующие в несчастном случае: монтажники, электрики.
В ходе выполнения монтажных работ на строительном объекте произошло обрушение строительных конструкций. На момент обрушения на объекте находились 7 работников, выполнявших работы по установке металлических конструкций. Причиной обрушения стало нарушение технологических требований при монтаже, а также несоответствие конструкций проектной документации.
3. Пострадавшие:
- Фамилия, имя, отчество: Иванов Алексей Петрович
Должность: Монтажник
Состояние: Тяжелые травмы, госпитализирован в Городскую больницу №1
- Фамилия, имя, отчество: Петров Сергей Викторович
Должность: Электрик
Состояние: Средней тяжести травмы, госпитализирован в Городскую больницу №1
- Фамилия, имя, отчество: Сидоров Андрей Игоревич
Должность: Монтажник
Состояние: Легкие травмы, амбулаторное лечение
- Немедленно вызваны службы экстренной помощи и проведена эвакуация работников с места происшествия.
- Организовано медицинское обследование и предоставление первой помощи пострадавшим.
- Проводится внутреннее расследование причин происшествия.
- Приостановлены все работы на объекте до завершения расследования и устранения нарушений.
- Фамилия, имя, отчество: Козлов Александр Валентинович
Должность: Главный инженер
Контактный телефон: +7 (123) 456-78-90
- Фамилия, имя, отчество: Никифоров Николай Васильевич
Должность: Руководитель строительного объекта
Контактный телефон: +7 (123) 456-78-91
- Происшествие зарегистрировано в Городском управлении труда и социального обеспечения.
- Предоставлен письменный отчет о происшествии в страховую компанию и органы государственного надзора.
___________ /Козлов А.В./
М.П.
Дата: 8 сентября 2024 года
Примечание: Данный образец составлен для информационных целей. Рекомендуется уточнить требования к составлению извещения о групповом несчастном случае в соответствии с актуальным законодательством и внутренними регламентами вашей организации.