Как создать, форма 3 справка образец?
Форма 3 – это документ, который используется в разных ситуациях в зависимости от страны и цели. В России, например, форма 3 часто связана с медицинскими справками или социальными документами. Здесь я приведу пример, как выглядит форма 3 для медицинской справки, используемой для получения медицинского допуска к работе или учебе.
Образец медицинской справки по форме 3
[Название медицинского учреждения][Адрес медицинского учреждения]
[Контактный телефон медицинского учреждения]
Медицинская справка № [номер]
Дата: [дата]
ФИО пациента: [Фамилия, Имя, Отчество]
Дата рождения: [дата рождения]
Место жительства: [адрес проживания]
Документ, удостоверяющий личность: [серия и номер паспорта, если требуется]
Основание для обследования: [Например, периодический медицинский осмотр, направление от работодателя, медицинское освидетельствование для учебы и т.д.]
Объективное состояние здоровья:
- Общий осмотр: [результаты обследования]
- Перечень проведенных исследований: [анализы, лабораторные и инструментальные исследования]
- Данные о заболеваниях и медицинских показаниях: [перечень заболеваний или противопоказаний, если есть]
Рекомендации и предписания: [Если есть указания на необходимость дальнейшего лечения, проведения дополнительных обследований или ограничений]
Подпись врача: [Подпись врача, выдающего справку]
Фамилия и инициалы врача: [Фамилия и инициалы]
Специальность врача: [Специальность]
Личный номер врача в реестре: [если имеется]
Печать медицинского учреждения: [Печать]
Примечание:
[Дополнительные замечания или инструкции, если таковые имеются]
Как правильно заполнять
- Медицинское учреждение: Укажите полное название и контактные данные вашего медицинского учреждения.
- Медицинская справка №: Номер справки, выданный медицинским учреждением.
- Дата: Дата выдачи справки.
- ФИО пациента: Укажите полные данные пациента.
- Дата рождения и место жительства: Эти данные важны для идентификации пациента.
- Документ, удостоверяющий личность: При необходимости укажите документ, удостоверяющий личность пациента.
- Основание для обследования: Кратко опишите причину, по которой проводился медицинский осмотр.
- Объективное состояние здоровья: Опишите результаты обследования, перечислите проведенные исследования и данные о возможных заболеваниях.
- Заключение врача: Оцените состояние здоровья пациента и укажите, может ли он выполнять определенные виды деятельности.
- Рекомендации и предписания: Если требуется, укажите рекомендации для дальнейших действий пациента.
- Подпись врача и печать: Убедитесь, что справка подписана врачом и заверена печатью медицинского учреждения.