Форма 3 справка образец

Как создать, форма 3 справка образец?​


Форма 3 – это документ, который используется в разных ситуациях в зависимости от страны и цели. В России, например, форма 3 часто связана с медицинскими справками или социальными документами. Здесь я приведу пример, как выглядит форма 3 для медицинской справки, используемой для получения медицинского допуска к работе или учебе.

Образец медицинской справки по форме 3​

[Название медицинского учреждения]

[Адрес медицинского учреждения]

[Контактный телефон медицинского учреждения]

Медицинская справка № [номер]

Дата: [дата]

ФИО пациента: [Фамилия, Имя, Отчество]

Дата рождения: [дата рождения]

Место жительства: [адрес проживания]

Документ, удостоверяющий личность: [серия и номер паспорта, если требуется]

Основание для обследования: [Например, периодический медицинский осмотр, направление от работодателя, медицинское освидетельствование для учебы и т.д.]

Объективное состояние здоровья:

  • Общий осмотр: [результаты обследования]
  • Перечень проведенных исследований: [анализы, лабораторные и инструментальные исследования]
  • Данные о заболеваниях и медицинских показаниях: [перечень заболеваний или противопоказаний, если есть]
Заключение врача: [Рекомендации врача, оценка состояния здоровья и возможность выполнения соответствующих видов деятельности]

Рекомендации и предписания: [Если есть указания на необходимость дальнейшего лечения, проведения дополнительных обследований или ограничений]

Подпись врача: [Подпись врача, выдающего справку]

Фамилия и инициалы врача: [Фамилия и инициалы]

Специальность врача: [Специальность]

Личный номер врача в реестре: [если имеется]

Печать медицинского учреждения: [Печать]

Примечание:

[Дополнительные замечания или инструкции, если таковые имеются]

Как правильно заполнять​

  1. Медицинское учреждение: Укажите полное название и контактные данные вашего медицинского учреждения.
  2. Медицинская справка №: Номер справки, выданный медицинским учреждением.
  3. Дата: Дата выдачи справки.
  4. ФИО пациента: Укажите полные данные пациента.
  5. Дата рождения и место жительства: Эти данные важны для идентификации пациента.
  6. Документ, удостоверяющий личность: При необходимости укажите документ, удостоверяющий личность пациента.
  7. Основание для обследования: Кратко опишите причину, по которой проводился медицинский осмотр.
  8. Объективное состояние здоровья: Опишите результаты обследования, перечислите проведенные исследования и данные о возможных заболеваниях.
  9. Заключение врача: Оцените состояние здоровья пациента и укажите, может ли он выполнять определенные виды деятельности.
  10. Рекомендации и предписания: Если требуется, укажите рекомендации для дальнейших действий пациента.
  11. Подпись врача и печать: Убедитесь, что справка подписана врачом и заверена печатью медицинского учреждения.
Эта форма может изменяться в зависимости от конкретных требований вашего медицинского учреждения или ситуации. Если у вас есть дополнительные вопросы или вам требуется другой тип формы 3, лучше уточнить это в вашем медицинском учреждении.
 

Нажмите для раскрытия...
Войдите или зарегистрируйтесь для ответа.
Назад
Сверху