Форма 058 у экстренное извещение образец

Как создать, форма 058 у экстренное извещение образец?​

Форма 058/у "Экстренное извещение" — это официальная медицинская форма, предназначенная для информирования органов здравоохранения о случаях острых инфекционных заболеваний, пищевых отравлений и других опасных для здоровья ситуаций, требующих незамедлительного реагирования. Обычно такую форму заполняют медицинские работники в случае обнаружения болезни, которая подлежит обязательной регистрации и отчетности.

Пример образца заполнения формы 058/у:

Форма 058/у — Экстренное извещение​

1. Название медицинской организации
   
   (Название учреждения здравоохранения, например, Городская больница №2)
   
2. Дата заполнения:
   
   (Дата, когда заполняется форма, например, 12.09.2024)
   
3. Фамилия, имя, отчество больного:
   
   (Полностью заполняется ФИО пациента, например, Иванов Иван Иванович)
   
4. Пол:
   
   (Мужской/Женский)
   
5. Дата рождения:
   
   (Число, месяц, год рождения пациента, например, 01.01.1990)
   
6. Место жительства:
   
   (Полный адрес проживания больного, например, ул. Ленина, дом 10, кв. 5, г. Москва)
   
7. Место работы/учебы:
   
   (Указывается наименование организации или учебного заведения, например, ООО "Звезда")
   
8. Контактный телефон:
   
   (Номер телефона пациента или его родственников)
   
9. Диагноз:
   
   (Подробно указывается предполагаемый или окончательный диагноз. Например, «Острый вирусный гепатит A»)
   
10. Дата заболевания:
    
    (Указывается дата появления первых симптомов, например, 05.09.2024)
    
11. Дата обращения за медицинской помощью:
    
    (Когда пациент впервые обратился в медучреждение, например, 10.09.2024)
    
12. Место заражения (при необходимости):
    
    (Указывается место, где предположительно произошло заражение, например, "Контакт с больным гепатитом в школе")
    
13. Предпринимаемые меры:
    
    (Указываются все действия, которые предпринимаются в отношении больного и контактных лиц: госпитализация, изоляция, дезинфекция и т.д.)
    
14. Дата и время направления извещения:
    
    (Указывается точное время отправки извещения в органы здравоохранения)
    
15. ФИО и подпись ответственного лица:
    
    (Полностью указываются ФИО и подпись врача, заполнившего извещение)
    

Форма 058/у должна быть отправлена в течение 12 часов после выявления случая, требующего экстренного реагирования, в местные органы санитарного надзора (Роспотребнадзор или другие структуры).

Этот пример содержит общие требования, однако в зависимости от региона или медицинского учреждения могут быть добавлены дополнительные поля или комментарии.