Как создать, форма 058 у экстренное извещение образец?
Форма 058/у "Экстренное извещение" — это официальная медицинская форма, предназначенная для информирования органов здравоохранения о случаях острых инфекционных заболеваний, пищевых отравлений и других опасных для здоровья ситуаций, требующих незамедлительного реагирования. Обычно такую форму заполняют медицинские работники в случае обнаружения болезни, которая подлежит обязательной регистрации и отчетности.
Пример образца заполнения формы 058/у:
Форма 058/у — Экстренное извещение
- Название медицинской организации
(Название учреждения здравоохранения, например, Городская больница №2)
- Дата заполнения:
(Дата, когда заполняется форма, например, 12.09.2024)
- Фамилия, имя, отчество больного:
(Полностью заполняется ФИО пациента, например, Иванов Иван Иванович)
- Пол:
(Мужской/Женский)
- Дата рождения:
(Число, месяц, год рождения пациента, например, 01.01.1990)
- Место жительства:
(Полный адрес проживания больного, например, ул. Ленина, дом 10, кв. 5, г. Москва)
- Место работы/учебы:
(Указывается наименование организации или учебного заведения, например, ООО "Звезда")
- Контактный телефон:
(Номер телефона пациента или его родственников)
- Диагноз:
(Подробно указывается предполагаемый или окончательный диагноз. Например, «Острый вирусный гепатит A»)
- Дата заболевания:
(Указывается дата появления первых симптомов, например, 05.09.2024)
- Дата обращения за медицинской помощью:
(Когда пациент впервые обратился в медучреждение, например, 10.09.2024)
- Место заражения (при необходимости):
(Указывается место, где предположительно произошло заражение, например, "Контакт с больным гепатитом в школе")
- Предпринимаемые меры:
(Указываются все действия, которые предпринимаются в отношении больного и контактных лиц: госпитализация, изоляция, дезинфекция и т.д.)
- Дата и время направления извещения:
(Указывается точное время отправки извещения в органы здравоохранения)
- ФИО и подпись ответственного лица:
(Полностью указываются ФИО и подпись врача, заполнившего извещение)
Этот пример содержит общие требования, однако в зависимости от региона или медицинского учреждения могут быть добавлены дополнительные поля или комментарии.