Как сформировать, доверенность в медицинское учреждение образец?
ДОВЕРЕННОСТЬ
Город [название города]
Дата [дата составления]
Я, [Ф.И.О. полностью доверителя], проживающий по адресу: [адрес проживания доверителя], паспорт серии [серия паспорта] номер [номер паспорта], выдан [кем и когда выдан паспорт], действующий на основании [основание], настоящей доверенностью уполномочиваю [Ф.И.О. полностью представителя], проживающего по адресу: [адрес проживания представителя], паспорт серии [серия паспорта] номер [номер паспорта], выдан [кем и когда выдан паспорт], действующего на основании [основание], совершать от моего имени следующие действия в медицинском учреждении:
- Обращаться в медицинское учреждение [название медицинского учреждения], расположенное по адресу: [адрес медицинского учреждения].
- Получать информацию о состоянии моего здоровья, результаты медицинских исследований и заключений.
- Подписывать необходимые медицинские документы и соглашения, связанные с моим лечением.
- Оформлять и получать медицинские справки, рецепты и прочие документы, касающиеся моего здоровья и лечения.
- Проводить оплату медицинских услуг и принимать любые решения, необходимые для получения медицинской помощи.
Настоящая доверенность составлена в двух экземплярах, один из которых передан доверенному лицу, а второй остается у доверителя.
Подпись доверителя: ___________________________
Ф.И.О. доверителя (расшифровка): ___________________________
Подпись представителя: ___________________________
Ф.И.О. представителя (расшифровка): ___________________________
М.П. (если требуется)
Пожалуйста, имейте в виду, что в зависимости от конкретных требований медицинского учреждения или юрисдикции, могут потребоваться дополнительные формальности, такие как нотариальное заверение.