Как создать, доверенность пациента образец?
ДОВЕРЕННОСТЬ
Город [название города]
[Дата составления]
Я, [ФИО пациента],
паспорт серии [серия паспорта] номер [номер паспорта], выдан [наименование органа, выдавшего паспорт] [дата выдачи], зарегистрированный(ая) по адресу: [адрес проживания], настоящим доверяю:
[ФИО представителя],
паспорт серии [серия паспорта] номер [номер паспорта], выдан [наименование органа, выдавшего паспорт] [дата выдачи], зарегистрированного(ую) по адресу: [адрес проживания],
выполнять от моего имени следующие действия:
- Представлять мои интересы в медицинских учреждениях и у медицинских работников, включая получение медицинских документов, результатов анализов, справок и иных медицинских документов.
- Давать согласие на проведение медицинских процедур и операций, подписывать необходимые медицинские документы, включая согласие на лечение и отказ от лечения.
- Осуществлять представительство в медицинских учреждениях по вопросам получения и оформления медицинских услуг, лечения, реабилитации и прочих медицинских мероприятий.
- Принимать решения о моем лечении, медицинском обслуживании и других вопросах, связанных с моим состоянием здоровья, в том числе согласовывать и подписывать все необходимые документы.
- Осуществлять иные действия, необходимые для выполнения вышеуказанных полномочий.
Подпись доверителя: ______________________
Ф.И.О. доверителя: ______________________
Телефон для связи: [номер телефона]
Печать (если требуется):
Медицинское учреждение (если требуется):
