Как составить, доверенность на прием к врачу образец?
Образец доверенности на прием к врачу
ДОВЕРЕННОСТЬ
г. ____________
"_" ____________ 20 г.
Я, (ФИО доверителя полностью, без сокращений), дата рождения _______________, паспорт: серия ______, номер ____________, выдан (кем и когда выдан) ________________________, зарегистрированный по адресу: _________________________________, настоящей доверенностью уполномочиваю (ФИО доверенного лица полностью, без сокращений), дата рождения _______________, паспорт: серия ______, номер ____________, выдан (кем и когда выдан) ____________________________, проживающего(ую) по адресу: _________________________________, представлять мои интересы в медицинских учреждениях, в том числе:
- записываться на прием к врачу;
- сопровождать меня на приемах и обследованиях;
- подписывать необходимые документы в медицинских учреждениях;
- получать информацию о состоянии моего здоровья и результатах обследований;
- получать рецепты, направления на анализы, справки и другие документы, связанные с моим лечением.
Подпись доверителя: ________________
ФИО полностью: ____________________
Подпись доверенного лица: _______________
ФИО полностью: ____________________
Примечание: Доверенность можно заверить у нотариуса для большей юридической силы, однако для некоторых медицинских учреждений достаточно простой письменной формы с подписями доверителя и доверенного лица.