Как написать, доверенность на осуществление прав пациента образец?
Образец доверенности на осуществление прав пациента
ДОВЕРЕННОСТЬ
г. [Город]
[Число], [Месяц], [Год]
Я, [ФИО доверителя полностью], дата рождения: [дата рождения], паспорт: серия [серия паспорта] № [номер паспорта], выдан [кем и когда выдан паспорт], зарегистрированный по адресу: [адрес регистрации], настоящей доверенностью уполномочиваю [ФИО доверенного лица полностью], дата рождения: [дата рождения доверенного лица], паспорт: серия [серия паспорта] № [номер паспорта доверенного лица], выдан [кем и когда выдан паспорт доверенного лица], зарегистрированный по адресу: [адрес регистрации доверенного лица], осуществлять от моего имени следующие права в учреждениях здравоохранения:
- Получение информации о состоянии моего здоровья, диагнозе, методах лечения, рисках и прогнозах.
- Получение медицинских документов, заключений, анализов, рецептов и другой информации, касающейся моего лечения.
- Осуществление права на информированное согласие или отказ от медицинского вмешательства.
- Представление моих интересов в медицинских организациях, в том числе подписание документов, связанных с моим лечением.
- Получение и подача документов для оформления льготных лекарств и медицинских услуг (если это необходимо).
- Осуществление иных прав пациента, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
Подпись доверителя: ______________ /[ФИО доверителя]/
Подпись доверенного лица: ______________ /[ФИО доверенного лица]/
Подтверждение удостоверяющего лица
Данная доверенность удостоверена мной, [ФИО нотариуса или иного лица, имеющего право удостоверять доверенности], в [место заверения] [число] [месяц] [год]. Личность доверителя установлена, его дееспособность проверена.
Подпись удостоверяющего лица: ______________ /[ФИО удостоверяющего лица]/
Такую доверенность можно оформить через нотариуса или лицо, имеющее право заверять документы (например, в медицинских учреждениях в отдельных случаях).