Доверенность на мсэ образец

Как написать, доверенность на мсэ образец?​

Образец доверенности на прохождение МСЭ​

Доверенность

г. [Город]

[Дата]

Я, [ФИО полностью], паспорт серии [серия паспорта] № [номер паспорта], выдан [дата выдачи паспорта] [наименование органа, выдавшего паспорт], зарегистрированный по адресу: [адрес регистрации], настоящей доверенностью уполномочиваю [ФИО доверенного лица полностью], паспорт серии [серия паспорта доверенного лица] № [номер паспорта доверенного лица], выдан [дата выдачи паспорта] [наименование органа, выдавшего паспорт доверенного лица], зарегистрированный по адресу: [адрес регистрации доверенного лица], представлять мои интересы в [полное наименование медицинской организации или комиссии], в том числе:

1. Подавать заявления и иные документы для прохождения медико-социальной экспертизы (МСЭ).
2. Получать результаты МСЭ и иные документы, связанные с установлением инвалидности.
3. Подписывать необходимые документы от моего имени.
4. Осуществлять иные действия, связанные с прохождением МСЭ.

Настоящая доверенность выдана сроком на [указать срок действия доверенности, либо "до завершения процесса прохождения МСЭ"] без права передоверия.

Подпись доверителя: ________________ / [ФИО полностью]

Подпись доверенного лица: ________________ / [ФИО доверенного лица]

Заверение подписи

Настоящая доверенность удостоверена [должность нотариуса, врача или другого лица, если нужно]

[Подпись заверяющего лица]

 

[Forumist]

Информация по теме:

Доверенность на грузоперевозки образец
Доверенность на сдачу документов образец
Доверенность между физ лицами образец
Доверенность на получение товара казахстан образец
Образец доверенности на продажу земельного участка