Доверенность для поликлиники на ребенка образец

Как создать, доверенность для поликлиники на ребенка образец?​

Вот пример образца доверенности для поликлиники на ребенка:

ДОВЕРЕННОСТЬ

г. [Город] «_» __________ 20 г.

Я, [ФИО полностью], дата рождения [дд/мм/гггг], паспорт серии [серия] номер [номер], выдан [кем и когда выдан паспорт], зарегистрированный по адресу: [адрес регистрации], настоящим уполномочиваю [ФИО полностью доверенного лица], дату рождения [дд/мм/гггг], паспорт серии [серия] номер [номер], выдан [кем и когда выдан паспорт], зарегистрированного по адресу: [адрес регистрации], действовать от моего имени в следующих целях:

1. Представлять мои интересы в поликлинике [название поликлиники], расположенной по адресу: [адрес поликлиники], по всем вопросам, связанным с медицинским обслуживанием моего ребенка [ФИО ребенка полностью], дата рождения [дд/мм/гггг], в том числе:
   
   • Подписывать медицинские документы, в том числе согласия на медицинские процедуры, анализы, лечение;
   • Получать медицинские справки, результаты анализов и другие документы;
   • Общаться с медицинским персоналом по вопросам здоровья и лечения моего ребенка.
2. Представлять интересы моего ребенка при необходимости обращения за медицинской помощью, включая предоставление медицинских документов и данных о состоянии здоровья.
   

Эта доверенность выдана на срок до «_» __________ 20 г., или до момента её отзыва.

Подпись доверителя: ___________________________ (ФИО полностью)

Подпись доверенного лица: ______________________ (ФИО полностью)

Примечания:

1. Убедитесь, что в доверенности указаны все необходимые данные для идентификации как доверителя, так и доверенного лица.
2. В некоторых случаях может потребоваться нотариальное удостоверение доверенности. Проверьте требования вашей поликлиники или других медицинских учреждений.
3. При необходимости можете включить дополнительные полномочия или ограничения в доверенность.