Как оформить, доверенность для медицинских учреждений образец?
ДОВЕРЕННОСТЬ
Город ________
Дата ________ года
Я, _______________ (Ф.И.О.), паспорт серии _______________, выдан _______________ (кем и когда выдан), проживающий(ая) по адресу: _________________________, настоящей доверенностью уполномочиваю:
- _______________ (Ф.И.О.), паспорт серии _______________, выдан _______________ (кем и когда выдан), проживающего(ую) по адресу: _________________________.
- _______________ (Ф.И.О.), паспорт серии _______________, выдан _______________ (кем и когда выдан), проживающего(ую) по адресу: _________________________.
- Получать медицинскую информацию и выписки о состоянии здоровья, медицинские документы и результаты анализов, проходить обследования и консультации.
- Подписывать и подавать заявления, справки, медицинские карточки и другие документы.
- Получать и подписывать медицинские заключения, направления на лечение, рецепты и другие документы, связанные с медицинским обслуживанием.
- Обращаться в медицинские учреждения для решения вопросов, связанных с медицинским обслуживанием, и выполнять иные действия, которые могут быть необходимы для получения медицинской помощи.
Подтверждаю, что все вышеописанные полномочия предоставлены мне добровольно и осознано.
Подпись доверителя: _______________
Ф.И.О. доверителя: _______________
Подпись доверенного лица: _______________
Ф.И.О. доверенного лица: _______________
Место для нотариального удостоверения
Настоящая доверенность удостоверена и подписана в присутствии нотариуса:
Подпись нотариуса: _______________
Ф.И.О. нотариуса: _______________
Дата: ________ года
М.П.