Как сформировать, докладная записка на пациента образец?
Докладная записка на пациента
Дата: [Введите дату]Время: [Введите время]
Ф.И.О. пациента: [Введите Ф.И.О.]
Возраст: [Введите возраст]
Пол: [Мужской/Женской]
Медицинская карта №: [Введите номер]
Дата поступления: [Введите дату]
Отделение: [Введите название отделения]
Врач: [Введите Ф.И.О. врача]
I. Жалобы
Пациент поступил в [название лечебного учреждения] с жалобами на:- [Перечислить основные жалобы, например: боли в грудной клетке, одышка, высокая температура и т.д.]
- [Дополнительные жалобы, если имеются]
II. История болезни
- Анамнез заболевания:
- [Краткое описание истории заболевания: когда начались жалобы, какие меры были предприняты, к каким врачам обращался и т.д.]
- [Указать наличие сопутствующих заболеваний, если есть]
- Анамнез жизни:
- [Информация о месте проживания, образе жизни, вредных привычках (курение, алкоголь и т.д.)]
- [Указать профессиональную деятельность, если это важно для диагностики]
III. Объективное исследование
- Общее состояние: [Опишите общее состояние пациента: удовлетворительное, тяжелое, крайне тяжелое и т.д.]
- Физикальное обследование:
- Внешний осмотр: [Краткое описание внешнего вида пациента, наличие видимых отклонений]
- Кожные покровы: [Цвет, наличие высыпаний, других изменений]
- Пульс: [Частота, ритмичность]
- Давление: [Систолическое и диастолическое]
- Частота дыхания: [Количество вдохов в минуту]
- Аускультация органов: [Результаты прослушивания сердца, легких и других органов]
IV. Лабораторные и инструментальные исследования
- [Перечислить проведенные лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимия, анализ мочи и т.д.]
- [Результаты инструментальных исследований: рентген, УЗИ, ЭКГ и т.д.]
- [Примечания по исследованию: отклонения от нормы, выводы]
V. Предварительный диагноз
- [Указать предварительный диагноз, основываясь на клинических данных и результатах исследований]
- [Обосновать выбор диагноза, если это необходимо]
VI. Тактика ведения пациента
- [Рекомендации по лечению: назначенные препараты, их дозировки и способы введения]
- [Запланированные дополнительные исследования]
- [Рекомендации по режиму (постельный режим, физическая активность и т.д.)]
- [Планируемая дата следующего контроля]
VII. Заключение
- [Обобщение состояния пациента и выводы о дальнейших действиях]
Ф.И.О. врача: [Введите Ф.И.О.]
Должность: [Введите должность]
Контактный телефон: [Введите телефон]
Примечание: Настоящая записка является конфиденциальным документом и предназначена исключительно для медицинского использования.