Как оформить, докладная на пациента образец?
Докладная на пациента
ФИО пациента: Иванов Иван ИвановичВозраст: 45 лет
Пол: Мужской
Дата поступления: 01.10.2024
Дата составления докладной: 10.10.2024
Краткая история заболевания:
Пациент был доставлен в отделение неотложной помощи с жалобами на острую боль в области живота, рвоту и повышенную температуру тела. По словам пациента, боли возникли вечером 30 сентября и усиливались в течение ночи. Рвота наблюдается на протяжении 12 часов и носит постоянный характер.
Анамнез жизни:
Пациент родился и вырос в городе Москве. Имеет высшее образование, работает менеджером. Из хронических заболеваний отмечает гипертонию, наблюдается у кардиолога, принимает антигипертензивные препараты. Аллергических реакций на медикаменты не отмечает.
Семейный анамнез:
Отец пациента страдал от ишемической болезни сердца, мать — от сахарного диабета 2 типа. У пациента есть двое детей, состояние здоровья которых удовлетворительное.
Объективное обследование:
- Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное, выражена боязнь движений.
- Кожные покровы: нормального цвета, без сыпи.
- Дыхание: дыхание свободное, частота 16 в минуту.
- Сердечно-сосудистая система: ЧСС 80 ударов в минуту, АД 130/85 мм рт. ст.
- Живот: напряжен, болезненный при пальпации в области правого подреберья. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
- Общий анализ крови: лейкоцитоз (18 000), повышение СОЭ.
- Биохимический анализ крови: повышение уровня билирубина, трансаминаз.
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: признаки холецистита, наличие камней в желчном пузыре.
План дальнейшего ведения:
- Консультация хирурга для определения тактики лечения.
- Подготовка к оперативному вмешательству (холецистэктомия).
- Обеспечение инфузионной терапии для коррекции водно-электролитного баланса.
- Обезболивание по показаниям.
- Мониторинг основных жизненных показателей.
Пациент требует срочного хирургического вмешательства в связи с развитием острого холецистита, что может привести к осложнениям, включая перитонит и сепсис. Рекомендую как можно быстрее провести операцию и дальнейшее наблюдение в стационаре.
Подпись врача:
Должность: Врач-хирург
ФИО: Петров Петр Петрович
Дата: 10.10.2024