Докладная на пациента образец

  • Автор темы Автор темы Swilart
  • Дата начала Дата начала

Как оформить, докладная на пациента образец?​


Докладная на пациента​

ФИО пациента: Иванов Иван Иванович

Возраст: 45 лет

Пол: Мужской

Дата поступления: 01.10.2024

Дата составления докладной: 10.10.2024

Краткая история заболевания:

Пациент был доставлен в отделение неотложной помощи с жалобами на острую боль в области живота, рвоту и повышенную температуру тела. По словам пациента, боли возникли вечером 30 сентября и усиливались в течение ночи. Рвота наблюдается на протяжении 12 часов и носит постоянный характер.

Анамнез жизни:

Пациент родился и вырос в городе Москве. Имеет высшее образование, работает менеджером. Из хронических заболеваний отмечает гипертонию, наблюдается у кардиолога, принимает антигипертензивные препараты. Аллергических реакций на медикаменты не отмечает.

Семейный анамнез:

Отец пациента страдал от ишемической болезни сердца, мать — от сахарного диабета 2 типа. У пациента есть двое детей, состояние здоровья которых удовлетворительное.

Объективное обследование:

  • Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное, выражена боязнь движений.
  • Кожные покровы: нормального цвета, без сыпи.
  • Дыхание: дыхание свободное, частота 16 в минуту.
  • Сердечно-сосудистая система: ЧСС 80 ударов в минуту, АД 130/85 мм рт. ст.
  • Живот: напряжен, болезненный при пальпации в области правого подреберья. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
Лабораторные и инструментальные исследования:

  1. Общий анализ крови: лейкоцитоз (18 000), повышение СОЭ.
  2. Биохимический анализ крови: повышение уровня билирубина, трансаминаз.
  3. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: признаки холецистита, наличие камней в желчном пузыре.
Предварительный диагноз: острый холецистит.

План дальнейшего ведения:

  1. Консультация хирурга для определения тактики лечения.
  2. Подготовка к оперативному вмешательству (холецистэктомия).
  3. Обеспечение инфузионной терапии для коррекции водно-электролитного баланса.
  4. Обезболивание по показаниям.
  5. Мониторинг основных жизненных показателей.
Вывод:

Пациент требует срочного хирургического вмешательства в связи с развитием острого холецистита, что может привести к осложнениям, включая перитонит и сепсис. Рекомендую как можно быстрее провести операцию и дальнейшее наблюдение в стационаре.

Подпись врача:

Должность: Врач-хирург

ФИО: Петров Петр Петрович

Дата: 10.10.2024
 

Нажмите для раскрытия...
 

Войдите или зарегистрируйтесь для ответа.
Назад
Сверху