Как подготовить акт осмотра дорожного покрытия образец
АКТ ОСМОТРА ДОРОЖНОГО ПОКРЫТИЯ
Дата осмотра: ________________
Место осмотра: ________________
Время осмотра: ________________
1. Информация о комиссии:
- Председатель комиссии:
Ф.И.О.: ________________________
Должность: ______________________
Контактный телефон: _______________
- Члены комиссии:
Ф.И.О.: ________________________
Должность: ______________________
Контактный телефон: _______________
Ф.И.О.: ________________________
Должность: ______________________
Контактный телефон: _______________
- Представитель Заказчика:
Ф.И.О.: ________________________
Должность: ______________________
Контактный телефон: _______________
- Адрес/местоположение: __________________________________________________
- Наименование объекта: __________________________________________________
- Тип дорожного покрытия: __________________________________________________
- Площадь обследуемого участка: __________________________________________________
- Дата последнего ремонта: __________________________________________________
- Состояние покрытия: __________________________________________________
- Поверхностные дефекты (трещины, выбоины, ямы и т.д.):
- Состояние разметки и знаков:
- Состояние бордюрного камня и других конструкций:
- Отвод воды и состояние ливневой канализации:
5. Фотографическая документация:
- Фотографии состояния покрытия (прилагаются):
На основании проведённого осмотра, состояние дорожного покрытия признано: ______________________________________________________
Рекомендованные меры по устранению выявленных дефектов: ______________________________________________________
7. Подписи:
Председатель комиссии: __________________________
(Ф.И.О., подпись)
Члены комиссии:
(Ф.И.О., подпись)
(Ф.И.О., подпись)
Представитель Заказчика: __________________________
(Ф.И.О., подпись)
Приложения:
- Фотографии состояния дорожного покрытия
- Копия паспорта дорожного покрытия (если имеется)