Как подготовить акт оказанных медицинских услуг образец
Акт оказанных медицинских услуг — это официальный документ, который подтверждает факт предоставления медицинских услуг пациенту. Он важен для учета и отчетности в медицинских учреждениях, а также для целей страхования и финансовых расчетов. Ниже представлен подробный образец такого акта.
Акт оказанных медицинских услуг
Город: ______________________
Дата: ______________________
Медицинское учреждение: ______________________
Адрес: ______________________
ИНН: ______________________
ОГРН: ______________________
Телефон: ______________________
Пациент: ______________________
Дата рождения: ______________________
Адрес: ______________________
Полис медицинского страхования: ______________________
Документ, удостоверяющий личность: ______________________
Врач, оказавший услуги: ______________________
Специальность: ______________________
Регистрационный номер: ______________________
1. Перечень оказанных медицинских услуг
| № | Наименование услуги | Количество | Единица измерения | Цена за единицу | Сумма |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Консультация специалиста | 1 | услуга | 1500 ₽ | 1500 ₽ |
| 2 | Лабораторное исследование | 2 | исследование | 500 ₽ | 1000 ₽ |
| 3 | Ультразвуковое исследование | 1 | исследование | 1200 ₽ | 1200 ₽ |
| 4 | Лечение (терапевтическое) | 5 | процедура | 300 ₽ | 1500 ₽ |
2. Дата и время оказания услуг
- Дата начала: ______________________
- Дата окончания: ______________________
- Время начала: ______________________
- Время окончания: ______________________
3. Примечания
4. Подписи сторон
Медицинское учреждениеПодпись врача: ______________________
Ф.И.О. врача: ______________________
Должность: ______________________
Пациент
Подпись пациента: ______________________
Ф.И.О. пациента: ______________________
Подпись: ______________________
Дата: ______________________
Примечания:
- Все услуги должны быть описаны подробно и с указанием их стоимости.
- Акт должен быть подписан как врачом, так и пациентом.
- В акте могут быть указаны дополнительные сведения, например, рекомендации по дальнейшему лечению.
