Как написать акт о бытовой травме образец
Акт о бытовой травме — это документ, фиксирующий факт получения травмы в быту. Он может понадобиться для медицинских целей, страховых выплат или правовых разбирательств. Ниже приведён образец акта о бытовой травме с подробным описанием необходимых элементов.
АКТ О БЫТОВОЙ ТРАВМЕ
Место составления акта: [Указать место]
Дата составления акта: [Дата]
1. Общие сведения:
1.1. Ф.И.О. пострадавшего: [Фамилия, Имя, Отчество]
1.2. Дата рождения: [Дата рождения]
1.3. Адрес проживания: [Адрес]
1.4. Телефон: [Номер телефона]
2. Обстоятельства происшествия:
2.1. Дата и время происшествия: [Дата и время]
2.2. Место происшествия: [Местоположение происшествия, включая точный адрес]
2.3. Описание происшествия: [Подробное описание, как произошла травма, обстоятельства и условия]
3. Характер травмы:
3.1. Описание травмы: [Подробное описание травмы, например, "царапина на правом предплечье", "перелом лодыжки"]
3.2. Медицинское заключение (если имеется): [Описание медицинского диагноза, предоставленного врачом]
3.3. Состояние пострадавшего на момент составления акта: [Оценка текущего состояния, наличие боли, ограничений в движении и др.]
4. Действия после происшествия:
4.1. Меры, принятые пострадавшим: [Описание того, что сделал пострадавший сразу после происшествия — например, оказал себе первую помощь, обратился в медицинское учреждение и др.]
4.2. Обращение в медицинское учреждение: [Название медицинского учреждения, дата и время обращения, предоставленный медицинский документ]
5. Свидетели происшествия:
5.1. Ф.И.О. свидетеля 1: [Фамилия, Имя, Отчество]
5.2. Контактные данные свидетеля 1: [Телефон, адрес]
5.3. Ф.И.О. свидетеля 2 (если есть): [Фамилия, Имя, Отчество]
5.4. Контактные данные свидетеля 2: [Телефон, адрес]
6. Подписи:
6.1. Подпись пострадавшего: ______________________
6.2. Подпись составителя акта (если это не пострадавший): ______________________
6.3. Подпись свидетеля 1: ______________________
6.4. Подпись свидетеля 2 (если есть): ______________________
7. Приложения:
7.1. Копия медицинского заключения (если имеется)
7.2. Фотографии места происшествия и травмы (если есть)
7.3. Другие документы, относящиеся к делу
Этот образец акта может быть изменён в зависимости от конкретных требований вашего региона или организации. Важно обеспечить точность и полноту информации, чтобы документ мог выполнять свою функцию.