Как создать акт дезинфекции трубопровода образец
Акт дезинфекции трубопровода
Место составления: [Название организации или предприятия]
Дата составления: [Дата]
Акт №: [Номер акта]
1. Общие данные:
1.1. Наименование объекта дезинфекции: [Название объекта, например, "Трубопровод холодного водоснабжения"]
1.2. Местоположение объекта: [Адрес или точное местоположение трубопровода]
1.3. Тип трубопровода: [Тип трубопровода, например, "Полиэтиленовый", "Стальной"]
1.4. Длина трубопровода: [Длина в метрах]
1.5. Дата и время начала дезинфекции: [Дата и время начала]
1.6. Дата и время завершения дезинфекции: [Дата и время завершения]
2. Ответственные лица:
2.1. Исполнитель работ: [ФИО и должность сотрудника, ответственного за выполнение дезинфекции]
2.2. Контролирующее лицо: [ФИО и должность лица, контролирующего выполнение работ]
2.3. Заказчик работ: [ФИО и должность заказчика, если отличается от контролирующего лица]
3. Описание проведенных работ:
3.1. Подготовка к дезинфекции:
- Осмотр трубопровода и оборудования.
- Описание состояния трубопровода до начала работ.
- Проверка и подготовка необходимых материалов и оборудования для дезинфекции.
- Применяемый дезинфицирующий препарат: [Наименование препарата, концентрация, метод применения]
- Способ дезинфекции: [Метод, например, промывание, закачка дезинфицирующего раствора]
- Продолжительность действия дезинфицирующего средства: [Время воздействия]
- Процедура промывания трубопровода после дезинфекции: [Метод промывания, объем воды]
- Методы контроля: [Анализ проб воды, контрольное освидетельствование]
- Результаты проверки: [Результаты проведенных анализов, если применимо]
4.1. Эффективность проведенных работ: [Оценка результатов, заключение о соответствии нормам и стандартам]
4.2. Замечания и рекомендации: [Замечания, выявленные в ходе работы, рекомендации по дальнейшему обслуживанию]
5. Документация и материалы:
5.1. Приложения:
- Копии протоколов анализа воды (если применимо)
- Фотофиксация состояния трубопровода до и после дезинфекции (если применимо)
- Исполнитель работ: [ФИО, подпись]
- Контролирующее лицо: [ФИО, подпись]
- Заказчик работ: [ФИО, подпись]
6.1. [Любая дополнительная информация, которая может быть важной для полноты акта]
Подписи:
Исполнитель:
ФИО: [ФИО]
Должность: [Должность]
Подпись: ________________
Контролирующее лицо:
ФИО: [ФИО]
Должность: [Должность]
Подпись: ________________
Заказчик:
ФИО: [ФИО]
Должность: [Должность]
Подпись: ________________
МП (если есть): [Место печати]
Дата: [Дата]
Этот акт служит официальным документом, подтверждающим выполнение дезинфекции трубопровода и должен храниться в архиве организации.
